脑卒中脑血管疾病.ppt

3.老年SAH患者临床表现不典型,易漏诊\误诊起病较缓慢头痛\脑膜刺激征不明显意识障碍\脑实质损害症状严重常以精神症状起病临床表现第127页，共192页，星期日，2025年，2月5日4.常见并发症①再出血(recurrenceofhemorrhage)病情稳定后突发剧烈头痛\呕吐\痫性发作\昏迷甚至去脑强直发作颈强\Kernig征加重复查CSF鲜红色20%动脉瘤患者病后10~14d发生再出血动静脉畸形患者急性期再出血较少见临床表现第128页，共192页，星期日，2025年，2月5日②脑血管痉挛(cerebrovascularspasm,CVS)严重程度与蛛网膜下腔血量相关可有局灶性体征,但对载瘤动脉无定位价值迟发性血管痉挛高峰期--病后10~14d--死亡伤残的重要原因确诊用TCDDSA临床表现第129页，共192页，星期日，2025年，2月5日③扩展至脑实质内的出血大脑前大脑中动脉动脉瘤破裂血液喷射到脑实质导致轻偏瘫\失语小脑天幕疝临床表现第130页，共192页，星期日，2025年，2月5日⑤5%~10%的患者发生癫痫发作少数患者发生低钠血症④急性或亚急性脑积水(hydrocephalus)分别发生于发病当日或数周后是蛛网膜下腔CSF吸收障碍所致进行性嗜睡\上视受限\外展神经瘫痪\下肢腱反射亢进等可提示诊断临床表现第131页，共192页，星期日，2025年，2月5日图8-12CT显示SAH脑池内高密度影辅助检查大脑外侧裂池前纵裂池鞍上池桥小脑角池环池后纵裂池高密度出血征象临床疑诊SAH首选CT检查早期敏感性高可检出90%以上的SAH第132页，共192页，星期日，2025年，2月5日CT增强可发现大多数AVM大动脉瘤MRI可检出脑干小AVM须注意,SAH急性期MRI检查可能诱发再出血辅助检查约15%的患者CT仅显示中脑环池少量出血非动脉瘤性SAH(nonaneurysmalSAH,nA-SAH)MRA对直径3~15mm动脉瘤检出率84%~100%分辨率较差,不能清晰显示动脉瘤颈载瘤动脉第133页，共192页，星期日，2025年，2月5日2.若CT不能确诊SAH,可腰穿CSF检查均匀一致血性CSF压力增高辅助检查病后12h离心CSF上清黄变,2~3w黄变消失注意腰穿诱发脑疝的风险图8-13AVM的DSA表现第134页，共192页，星期日，2025年，2月5日3.DSA可确诊SAH,需行全脑血管造影约20%为多发性动脉瘤,AVM常由多支血管供血DSA可确定动脉瘤位置\血管走行\侧支循环血管痉挛等图8-14DSA示后交通动脉动脉瘤辅助检查第135页，共192页，星期日，2025年，2月5日1.高血压性脑出血常发生于50~70岁,男性略多活动\激动时发病,多无预兆剧烈头痛\呕吐\血压明显升高临床症状数min至数h达高峰临床表现症状\体征因出血部位出血量而异轻偏瘫是基底节\丘脑\内囊出血常见的早期症状约10%的病例出现痫性发作,常为局灶性重症迅速转入意识模糊昏迷第95页，共192页，星期日，2025年，2月5日壳核丘脑--高血压性脑出血2个最常见部位外侧(壳核)内侧(丘脑)血肿压迫内囊后肢纤维临床表现典型可见三偏征(病灶对侧偏瘫\偏身感觉缺失偏盲)大量出血→意识障碍穿破脑组织进入脑室→血性CSF(1)基底节区出血第96页，共192页，星期日，2025年，2月5日临床表现①壳核出血--豆纹动脉外侧支破裂较严重运动功能缺损持续性同向性偏盲可出现双眼向病灶对侧凝视不能主侧半球可有失语(1)基底节区出血第97页，共192页，星期日，2025年，2月5日临床表现②丘脑出血--丘脑膝状体动脉丘脑穿通动脉破裂较明显感觉障碍短暂的同向性偏盲可产生失语症(1)基底节区出血第98页，共192页，星期日，2025年，2月5日临床表现上下肢瘫痪较均等深感觉障碍较突出大量出血损及中脑上视中枢→眼球向下偏斜(凝视鼻尖)意识障碍多见且较重出血波及丘脑下部破入第三脑室→昏迷加深\瞳孔缩小\去皮质强直等累及丘脑底核纹状体→偏身舞蹈-投掷样运动丘脑出血特点(1)