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慢性病健康管理国家基本公共卫生服务规范（山东2017年版）南泉卫生院——张文君增加描述高血压的6项高危因素；增加不同特征人群“高血压患者血压控制满意标准”，与《高血压防治指南》中高血压患者的治疗目标相同；完善“高血压筛查流程图”、“高血压患者随访流程图”；“考核指标”改为“工作指标”，删除“高血压患者健康管理率”指标，并明确“血压控制率”指标定义；对随访表“用药情况”进行了完善；填表说明：1）若失访，在随访日期处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。2）用药情况：……。同时记录其他医疗卫生机构为其开具的处方药。高血压——服务规范主要修订内容高血压患者健康管理服务规范服务对象辖区内35岁及以上常住居民中原发性高血压患者三要点：35岁及以上常住居民?原发性高血压服务内容?筛查（一般人群筛查、高危人群随访）随访评估?分类干预?健康体检（年度体检）高血压患者健康管理服务规范对辖区内35岁及以上常住居民，每年为其免费测量一次血压。对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次测量血压高于正常，可初步诊断为高血压。建议转诊到有条件的上级医院确诊并取得治疗方案，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。筛查老年人查体或门诊测量血压一次高便纳入管理，导致不真实档案的发生。（整改措施：将管理的高血压借复核档案重新梳理，特别是长期不服药血压值在正常范围内）——糖尿病同。督导考核发现的问题高血压患者健康管理服务规范高血压患者健康管理服务规范××年度高血压筛查台账序号姓名筛查时间血压mmHg第二次测量第三次测量是否确诊并纳入慢病管理备注时间血压mmHg时间血压mmHg1张三2018.1.10152/882018.1.13148/922018.1.17150/86是××医院确诊高血压患者健康管理服务规范筛查（高危随访）3.如有以下六项指标中的任一项高危因素，建议每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导：血压高值（收缩压130-139mmHg和/舒张压85-89mmHg）;?超重或肥胖，和（或）腹型肥胖：超重：28Kg/㎡＞BMI≥24kg/㎡；肥胖：BMI≥28Kg/㎡腰围：男≥90cm(2.7尺)，女≥85cm(2.6尺)为腹型肥胖?高血压家族史（一、二级亲属）；（个人基本信息表-家族史）长期膳食高盐；（健康体检表-生活方式-饮食习惯-嗜盐）长期过度饮酒（每日饮白酒≥100ml）；（健康体检表-生活方式-饮酒情况）?年龄≥55岁。（个人基本信息表-出生日期）高危人群管理率≥20%（35周岁以上人群数×20%）高血压患者健康管理服务规范××年度高血压高危人群随访台账序号姓名高危因素第一次随访第二次随访是否确诊并纳入慢病管理备注时间血压mmHg随访方式时间血压mmHg随访方式1李四高盐饮食2018.2.8136/86门诊2018.8.10132/84门诊高血压患者健康管理服务规范随访评估对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。（原则上要求面对面，非面对面随访时要在随访表备注栏注明随访方式和血压测量方式，如：电话访视，居民自测血压。只有特殊情况下才可以）?（1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况.（高血压随访表-下步管理措施-4.紧急转诊）?（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。（3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。?（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。?（5）了解患者服药情况。（高血压随访表-目前用药情况和用药调整意见）督导考核发现的问题：1、生活方式、用药情况等不一致。2、未紧急转诊。（整改措施：按照随访表的步骤一步一步的进行，不只是单纯的测量血压）注：测量前正常服药（特别是测量血糖）高血压患者健康管理服务规范随访评估→满意→按期随访（3M随访）对血压控制满意（一