慢病管理国内外模式与成功案例.pptVIP

BDFACE方法：成立工作小组（如健康教育、吸烟、营养）终点：以社区为基础进行干预培训参与人员项目实施5年后，对居民行为及风险因素进行评价血清胆固醇(mmol/L)结果：

1972-1997年北卡省30-59岁人口风险因素的变化吸烟率（%）男性女性血压值（mmHg）血压值（mmHg）1972—1997年，该省25～64岁男性：疾病死亡率下降心血管疾病68％冠心病73％肺癌71％其中，男性和女性的期望寿命分别增长了约7年和6年结论：1997年健康管理项目推广到芬兰全国，全国的指标也发生了显著变化。1969-2001年，北卡省和芬兰全国的心血管疾病死亡率分别从每600／10万人和每450／10万下降到约150／10万人，分别下降75％和66％，效果显著。入选人群：高血压病、糖尿病患者487人,对管理组中的高血压病、糖尿病患者开展健康教2002年上海市上钢社区卫生服务中心采用COPC模式,对社区高血压病、糖尿病患者进行系统管理。方法：将2个服务站1159名医保人群分成管理组672人、对照组育,收集医疗费用支出数据。终点：比较两组间的疾病管理率、有效控制率。010203040506成功案例结果提高知晓率管理组高血压病患者通过健康教育后,健康知识平均分值比教育前提高20%,与对照组比较提高34%；管理组糖尿病健康教育后,健康知识平均分值比管理前提高49%,比对照组提高25%。健康教育实施前后评分比较高血压病糖尿病分值分值有利于降低医疗费用支出医疗费用支出比较(单位;元/月)高血压病糖尿病慢病管理组织慢病专业医生及护理人员，为慢病病人提供全面、连续、主动的管理，以达到促进健康、延缓慢病进程、减少并发症、降低伤残率、延长寿命、提高生活质量并降低医药费用的一种科学管理模式。01建立管理团队：专家，社区医生，护士等。02确定管理人群：社区，门诊，体检等。03制订管理方案：组织结构，工作流程。04培训相关人员：社区医生、护士、病人及家属等。05采集病人信息、建立疾病档案：信息化管理系统。06确定管理目标：血压，血脂，血糖，并发症，住院，花费等。07制订干预措施：非药物、药物。08评估管理效果09修改管理方案慢病管理策略模式与经验-----用循证医学原则指导慢病防治国外的慢病信息监测状况早在1936年美国的康奈狄格州就已经开始了肿瘤的登记,用于比较不同地区肿瘤的发病率并探索发病原因；1972年全美肿瘤研究所在11个独立的地理区域建立了以人群为基础的肿瘤登记系统(SEERproram)；一、慢病信息监测模式1984年美国建立了行为危险因素监测系统(BRFSS)；011984年，WHO实施了“心血管疾病监测”(MONICA)项目，主要探讨心血管疾病的发病、死亡趋势和危险因素等内容,来自欧、亚、澳和北美的20多个国家和地区的41个WHO合作中心参加了该项目.目前津巴布韦、新西兰、智利等许多国家相继建立了地区或全国的肿瘤登记系统。021982年,我国建立了以传染病为主要监测内容的综合疾病监测系统，该系统不仅对人群传染病发病模式和死亡模式进行了系统的监测,而且对全死因模式、部分疾病的原因进行了探讨；1980年天津市、无锡市在市郊区范围内对慢病的死因进行了报告统计；1990年成都市正式开始慢性病的发病、死亡报告工作；1991年上海南市区开展了以社区为基础的慢病监测；1996年我国的北京、上海等7个城市建立了针对慢病的“行为危险因素监测系统”（二）国内的慢病信息监测状况在1957年、1979年和1991年进行了三次全国高血压现患率的抽样调查；在70年代和90年代初开展了两次以恶性肿瘤为主的全国死因回顾调查；1979年-1980年开展了全国糖尿病的大调查；1994年中日友好医院对全国19个省市25岁以上的224251人群进行了糖尿病的普查；除了上述的慢性病监测系统以外,我国周期性的开展了大规模的单病种流行病学调查：临床路径：是缩短医疗服务疗程,降低医疗资源消耗,提高医疗质量,使病人获得最佳医疗照顾的先进管理模式.0120世纪90年代以后,英国、澳大利亚、日本等发达国家应用临床路径的医院也越来越多,成为临床医学发展的重要途径和标志之一.03在美国,临床路径经历了20多年的研究与发展,近60%的医院使用临床路径,病种已不局限于外科手术病种,而是从外科向内科；从急性病向慢性病；从院内向社区医疗服