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医疗监督管理实施方案

为全面贯彻落实《中华人民共和国健康促进法》《医师法》《中华人民共和国传染病防治法》《医疗废物管理条例》等法律法规，按照xxxx年全市卫生健康工作会议有关精神，进一步加大对医疗卫生机构（特别是民营医院）监督执法力度，切实解决医疗卫生工作中存在的一些突出问题，维护人民群众健康权益。我委决定自xxxx年3月起，在全市范围内开展为期9个月的医疗卫生机构专项监督检查工作，为切实推动本次专项监督检查工作，制定本方案。

一、工作目标

通过开展各级各类医疗卫生机构专项监督检查，进一步强化各级医疗卫生机构依法执业及传染病防治工作的主体责任和法制意识，不断提高医护人员规范执业、依法执业的能力。预防传染性疾病发生，维护卫生健康法制权威，提高医疗机构综合服务水平，净化医疗卫生市场秩序，保障人民群众就医安全，确保人民身体健康。

二、监督范围

（一）全市各级各类医疗机构（重点关注民营医院）。

（二）全市疾病预防控制机构。

（三）全市采供血机构。

（四）疫情防控期间临时聘用的第三方检测机构。

三、监督检查内容

主要包含医疗卫生监督、传染病防治监督、医疗美容监督三部分，具体包含以下内容：

（一）医疗机构医疗卫生专项监督检查内容:

1.各级医疗卫生机构是否取得《医疗机构执业许可证》并定期进行校验，是否按照登记的诊疗科目、地点开展诊疗活动；有无证行医行为；打击医疗机构超出登记范围开展执业行为，查处医院承包科室行为。

2.按照《中华人民共和国医师法》《中华人民共和国药品管理法》《护士条例》等法律法规，检查从事诊疗活动、护理、检验、放射、药物制剂等工作的人员是否在取得相应资质的前提下开展诊疗或技术活动，是否有使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术服务的情况。

3.重点监督检查抗菌药物的临床应用管理、限制性医疗技术管理、医疗新技术应用管理、医疗器械管理、聘请医师会诊、手术等执业行为是否规范，是否存在诱导就医、挂床住院、分解收费、欺诈骗保等行为。

4.打击违规发布虚假违法医疗广告，查处未经批准发布医疗广告行为。

5.围绕《医疗质量管理办法》全面开展医疗机构住院病历、门诊病历、处方、精麻药品管理等监督抽查，查处不规范行为。

6.严厉打击无证行医行为，发现一起，查处一起。涉及刑事犯罪的，严格按照相关程序移送司法机关追究刑事责任。

7.查处违法开展医疗美容，坚决打击未经许可开展非法医疗美容，查处医疗美容机构非医师行医行为及超范围开展医疗美容。

（二）传染病防治卫生监督检查内容：

1.监督各级各类医疗机构是否将传染病综合评价工作纳入医院管理日常工作，是否开展自查。

2.是否建立传染病防治管理、消毒隔离、医疗废物、生物安全等管理组织，有无传染病安全相关制度。

3.是否规范建立传染病预检分诊制度并落实具体措施。二级以上医疗机构设置发热门诊，发热门诊设置是否合理，防护物资是否配备到位，个人防护是否到位，发现传染病疫情时，是否按照规定对传染病病人、疑似传染病病人提供诊疗。

4.是否建立消毒管理制度，能否定期对卫生技术人员进行消毒隔离培训，是否规范开展消毒与灭菌效果检测，使用的消毒产品，是否落实采购索证制度，是否建立台账记录。

5.设置有预防接种站（点）的单位和人员是否具有相关资质，疫苗购进有相关记录，接种前是否严格履行告知义务，疫苗接种登记记录是否完整，是否建立疫苗异常反应处理应急预案。

6.监督检查医疗卫生机构内医疗废物规范化处置情况，各级医疗卫生机构必须建有符合《医疗废物处置技术规范》要求的暂存场所，规范医疗废物分类收集、贮存、交接、登记，规范使用医疗废物转移联单并将医疗废物交由有资质的医疗废物处置公司处置。

7.检查20张床位以上医疗卫生机构是否建立污水处理站，运行是否正常，是否按规定频次进行监测；20张床位以下是否对污水进行收集并消毒处理，是否建立有消毒记录。

8.病原微生物实验室布局是否合理，设施设备是否符合相应的条件，是否配备有生物安全标识和消毒灭菌设施，个人安全防护用品是否齐全，是否设置有手卫生设施设备、洗眼器和喷淋装置，样本领取、使用、销毁记录是否齐全，实验档案是否建立。

四、工作步骤

为进一步夯实此次专项监督检查，切实取得工作实效，结合既往工作开展情况，本次专项监督检查分三个阶段进行。

（一）安排部署阶段（xxxx年3月24日--4月2日），要求各县（市、区）结合本地实际工作情况做出切合实际的工作安排部署，明确工作任务，落实工作责任，结合“双随机一公开”及日常监督工作统筹安排，制定专项监督检查方案。

（二）全面监督检查阶段（xxxx年4月3日--11月30日），各县（市、区）要结合各自工作实际组织卫生监督机构全面开展监督检查，要将重点放在民营医院、医疗美容机构及公立医疗机构医疗质量和传染病防治等方面，对发现的违法违规行为要坚决予以查处，严格追踪其整