一例心衰患者的危重症患者护理查房.docx

一例心衰患者的危重症患者护理查房

一、病例汇报

（一）基本资料

患者张大爷，男性，72岁，因“反复胸闷、气促5年，加重伴不能平卧3天”入院。张大爷退休前是一名工人，生活习惯较为规律，但有长期吸烟史，每日约10支，已戒烟5年。家属陪伴入院，患者及家属对病情较为担忧，积极寻求治疗。

（二）现病史

5年前，张大爷在活动后逐渐出现胸闷、气促症状，休息后可缓解，未予以重视。此后，症状间断发作，且发作频率逐渐增加，活动耐力也明显下降。近3天来，在无明显诱因下，胸闷、气促症状急剧加重，甚至在休息时也感呼吸困难，不能平卧，伴有咳嗽，咳白色泡沫样痰。为求进一步诊治，急来我院。自发病以来，精神、食欲差，睡眠不佳，尿量减少，体重较前增加2kg。

（三）既往史

有高血压病史10年，最高血压达160/100mmHg，平时规律服用硝苯地平控释片降压治疗，血压控制在140/90mmHg左右。否认糖尿病、冠心病等病史。15年前曾因急性阑尾炎行阑尾切除术，术后恢复良好。否认药物及食物过敏史。

（四）体格检查

体温36.5℃，脉搏102次/分，呼吸28次/分，血压150/95mmHg。神志清楚，半卧位，口唇发绀，颈静脉怒张。双肺呼吸音粗，可闻及广泛湿啰音及少量哮鸣音。心界向左下扩大，心率102次/分，律不齐，心尖部可闻及3/6级收缩期杂音。腹软，肝肋下3cm，质地中等，有压痛，肝颈静脉回流征阳性。双下肢中度凹陷性水肿。

（五）辅助检查

1.?心电图：窦性心律，ST-T段改变，左心室肥厚劳损。

2.?心脏超声：左心室舒张末期内径65mm，左心室射血分数（LVEF）35%，提示左心增大，心肌收缩力减弱。

3.?胸部X线：心影增大，肺淤血，双侧少量胸腔积液。

4.?实验室检查：脑钠肽（BNP）4500pg/ml，明显升高；血常规示红细胞计数、血红蛋白正常，白细胞计数10.5×10?/L，中性粒细胞比例80%；肝肾功能示谷丙转氨酶、谷草转氨酶轻度升高，血肌酐130μmol/L，尿素氮8.5mmol/L；电解质示血钾3.5mmol/L，血钠138mmol/L。

二、疾病相关知识

（一）定义

心力衰竭简称心衰，是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈和（或）射血功能受损，心排血量不能满足机体组织代谢需要，以肺循环和（或）体循环淤血，器官、组织血液灌注不足为临床表现的一组综合征。简单来说，就是心脏这个“泵”的功能不行了，没办法正常地把血液输送到全身。

（二）分类

1.?根据发生部位：可分为左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭。左心衰竭主要表现为肺循环淤血，像张大爷的呼吸困难、咳嗽咳痰就属于左心衰竭的典型症状；右心衰竭以体循环淤血为主，比如颈静脉怒张、肝大、下肢水肿等；全心衰竭则兼具两者表现。

2.?根据发病缓急：分为急性心力衰竭和慢性心力衰竭。张大爷这种逐渐发病、症状慢慢加重的属于慢性心力衰竭急性加重。

（三）病因

1.?原发性心肌损害：如冠心病心肌缺血、心肌梗死，心肌病等，会直接影响心肌的收缩和舒张功能。

2.?心脏负荷过重：

-压力负荷过重：像高血压患者，心脏需要克服更高的压力把血液泵出，长期下来心脏就会不堪重负。张大爷有高血压病史，这也是他心衰的重要诱因。

-容量负荷过重：常见于心脏瓣膜关闭不全、先天性心脏病等，过多的血液在心脏内淤积，增加心脏负担。

三、临床表现

（一）左心衰竭

1.?呼吸困难：这是左心衰竭最主要的症状。早期表现为劳力性呼吸困难，也就是在活动时出现，休息后缓解。随着病情进展，会出现夜间阵发性呼吸困难，患者在夜间熟睡中突然憋醒，被迫坐起，可伴咳嗽、咳泡沫样痰。严重时会出现端坐呼吸，像张大爷这样不能平卧，只能半卧位或端坐位来减轻呼吸困难。

2.?咳嗽、咳痰、咯血：咳嗽一般在夜间或体力活动后加重，咳白色泡沫样痰，当病情严重时，可能会出现咯血，痰中带血丝或粉红色泡沫样痰。

3.?乏力、疲倦、头晕、心慌：由于心排血量不足，器官、组织灌注不足及代偿性心率加快所致。张大爷精神差、活动耐力下降就和这个有关。

（二）右心衰竭

1.?水肿：表现为身体低垂部位的对称性凹陷性水肿，如下肢水肿，严重时可蔓延至全身，还可能出现腹水、胸水。张大爷双下肢中度凹陷性水肿就是右心衰竭的表现之一。

2.?颈静脉征：颈静脉充盈、怒张是右心衰竭的主要体征，肝颈静脉回流征阳性则更具特征性。

3.?肝脏肿大：肝脏淤血肿大，质地中等，有压痛。

（三）全心衰竭

同时具有左心衰竭和右心衰竭的临床表现。

四、治疗原则

（一）一般治疗

1.?休息：限制体力活动，保证充足睡眠，这有助于减轻心脏负担。张大爷入院后就被要求绝对卧床休息，减少活动量。

2.?饮食：限制钠盐摄入，每日不超过5g，避免食用腌制品、咸菜等高盐食物，以减少水钠潴留。同时，要保证营养均衡，摄入适量的蛋白质、维生素等。

（二）药物治疗

1.?利尿剂：