颅脑外伤病人的病情观察与护理 (2).ppt

脑外伤患者的病情观察与护理

----专科护理1.意识观察2.瞳孔观察3.生命体征的观察4.肌力观察5.人工气道的护理6.脑脊液漏的护理7.引流管的护理8.大小便失禁的护理9.症状护理：烦躁、头痛、呕吐、癫痫10.护理并发症的预防：肺部感染、压疮、足下垂、深静脉血栓形成第23页，共47页，星期日，2025年，2月5日脑外伤病人的专科护理1.意识的观察清楚对时间、空间、人物的正确认知模糊对外界反应能力降低、迟钝、嗜睡、语言错乱、定向障碍、躁动、谵妄和遗尿等表现浅昏迷对语言已完全无反应，对痛觉尚敏感的意识障碍，痛刺激时，能用手作简单的防御动作或有回避动作，或仅能表现皱眉昏迷痛觉反应已经很迟钝、随意动作已经完全丧失的意识障碍阶段，可有鼾声、尿潴留等表现，瞳孔对光反射与角膜反射尚存在。深昏迷对痛刺激的反应完全丧失，双侧散大，对光反应与角膜反射均消失，可有生命体征紊乱。第24页，共47页，星期日，2025年，2月5日脑外伤病人的专科护理1.Glasgow昏迷评分法睁眼反应计分言语反应计分运动反应计分自动睁眼4回答正确5遵嘱活动6呼唤睁眼3回答错误4刺痛定位5刺痛睁眼2语无论次3躲避刺痛4不能睁眼1只能发声2刺痛肢曲3不能发声1刺痛肢伸2不能活动1Glasgow昏迷评分法：评定睁眼、语言及运动反应，三者得分相加表示意识障碍程度，最高15分，表示意识清醒，8分以下为昏迷，最低3分，分数越低表明意识障碍越严重。第25页，共47页，星期日，2025年，2月5日根据格拉斯哥评分的伤情分类法轻型：13～15分，伤后昏迷时间20分钟;中型：9～12分，伤后昏迷20分钟～6小时;重型：3～8分，伤后昏迷6小时，或伤后24小时内意识恶化并昏迷6小时第26页，共47页，星期日，2025年，2月5日脑外伤病人的专科护理---瞳孔的观察正常缩小扩大第27页，共47页，星期日，2025年，2月5日脑外伤病人的专科护理---瞳孔的观察瞳孔的观察：瞳孔直径与对光反射：正常为圆形，两侧等圆等大，位置居中边缘整齐，自然光线下直径2～5mm，直接和间接对光反射灵敏。第28页，共47页，星期日，2025年，2月5日脑外伤病人的专科护理---瞳孔的观察瞳孔缩小：瞳孔＜2mm为缩小，小于1mm为针尖样瞳孔。生理因素：强光刺激、视近物、副交感神经兴奋病理因素：有机磷农药中毒、颈交感神经麻痹药物因素：吗啡、拟胆碱药(毒扁豆碱)第29页，共47页，星期日，2025年，2月5日脑外伤病人的专科护理---瞳孔的观察瞳孔扩大：瞳孔＞5mm为瞳孔散大生理因素：暗光刺激、看远物、深麻醉病理因素：缺氧、窒息、动眼神经麻痹、眼压升高药物因素：阿托品、肾上腺素、去氧肾上腺素第30页，共47页，星期日，2025年，2月5日瞳孔的观察双侧瞳孔极度缩小、深昏迷和双侧锥体束征阳性脑桥损伤双侧瞳孔大小形态多变，对光反射消失，伴有眼球分离或异位中脑损伤双侧瞳孔散大，光反射消失，眼球固定伴有深昏迷，呼吸异常，体温下降严重脑干损伤或临终前表现伤后逐渐出现进行性一侧瞳孔散大，伴意识障碍进行性加重，对侧肢体瘫痪颞叶钩回疝第31页，共47页，星期日，2025年，2月5日生命体征的观察第32页，共47页，星期日，2025年，2月5日生命体征的观察颅内压增高血压升高，呼吸慢、脉搏慢脑疝前驱表现血压高、脉搏快速，呼吸浅快脑疝早期血压高、脉搏、呼吸缓慢脑疝晚期脉搏细速，呼吸不规则，血压进行性下降丘脑下部损伤或脑干损伤伤后即出现高热者后颅窝血肿脉搏缓慢，呼吸不规整，频繁呕吐和强迫体位枕骨大孔疝突发呼吸变慢或停止第33页，共47页，星期日，2025年，2月5日关于颅脑外伤病人的病情观察与护理(2)第1页，共47页，星期日，202