病案首页规范化填写.ppt

四、其他情况5、血型、Rh（1）本次住院期间进行血型检查明确，或既往病历资料能够明确的患者血型。根据患者实际情况填写相应的阿拉伯数字：1.A；2.B；3.O；4.AB5.不详；6.未查。（2）如果患者无既往血型资料，本次住院也未进行血型检查则按照“6.未查”填写。“Rh”根据患者血型检查结果填写。（3）遵照对应原则，即“6”、“4”对应；“5”、“3”对应；6、签名医师签名要能体现三级医师负责制。首页上各级医师要及时签字。第31页，共45页，星期日，2025年，2月5日四、其他情况7、离院方式（1）医嘱离院（代码为1）：指本次治疗结束后，按照医嘱要求出院。（2）医嘱转院（代码为2）：指根据诊疗需要，将患者转往相应医疗机构进一步诊治，若接收的医疗机构明确，需要填写转入医疗机构的名称。（3）医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院（代码为3）：指根据患者诊疗情况，将患者转往相应社区卫生服务机构进一步诊疗、康复，若接收的社区卫生服务机构明确，需要填写社区卫生服务机构/乡镇卫生院名称。（4）非医嘱离院（代码为4）：指患者未按照医嘱要求而自动离院。(自动出院告知书要有患者签字)（5）死亡（代码为5）。指患者在住院期间死亡。（6）其他（代码为9）：指除上述5种出院去向之外的其他情况。第32页，共45页，星期日，2025年，2月5日竹溪县人民医院关于病案首页规范化填写第1页，共45页，星期日，2025年，2月5日病案首页的重要性1、为临床医师诊治病人时提供简要的诊疗信息；2、为医疗管理、医疗付款、临床研究等方面提供重要数据来源；3、牵涉医疗纠纷时作为重要的法律书证；4、为患者了解自身的病情和所接受的医疗服务情况而提供说明和证明；第2页，共45页，星期日，2025年，2月5日 我院病案首页共有二页，包括患者基本情况、诊断治疗情况、手术情况、其它情况、医疗质量监测和住院费用情况6个组成部分，近100个信息点。第3页，共45页，星期日，2025年，2月5日我院病案首页第4页，共45页，星期日，2025年，2月5日我院病案首页第5页，共45页，星期日，2025年，2月5日页眉栏1、医疗付费方式1.城镇职工基本医疗保险2.城镇居民基本医疗保险3.新型农村合作医疗4.贫困救助5.商业医疗保险6.全公费7.全自费8.其他社会保险9.其他2、第次住院根据患者基本信息，如实填写患者住院次数即将启动的一人一号制将严格控制此栏信息的填写第6页，共45页，星期日，2025年，2月5日一、患者基本情况1、姓名（1）按患者有效证件（身份证、户口本、医保卡、驾驶证等）如实填写；（2）若为患者口述姓名，注意同音字、相近字。姓名的错误填写为今后姓名检索病案造成困难，患者出院医保报销时产生不便，最严重的是患者在以后的复印病案时对病案的真实可靠性产生怀疑，容易引发纠纷等问题。第7页，共45页，星期日，2025年，2月5日一、患者基本情况2、性别患者性别为男，出院科室为妇科、产科的情况时有发生，要求我们在患者性别序号填写的时候要认真仔细。3、出生日期出生日期要与身份证号相一致，与年龄相一致。4、国籍中国第8页，共45页，星期日，2025年，2月5日一、患者基本情况5、新生儿情况填写产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿入院体重”。新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。注：注意重量单位克，3800克√3.8克×第9页，共45页，星期日，2025年，2月5日一、患者基本情况6、出生地指患者出生时所在地点；7、籍贯指患者祖居地或原籍，应写到市、县；8、现住地址指患者来院前近期的常