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医患免责协议书范本

一、协议背景与目的

随着医疗行业的不断发展，医患关系日益复杂。为了保障医患双方的合法权益，维护医疗秩序，预防和减少医疗纠纷，特制定本《医患免责协议书》。本协议旨在明确医患双方在医疗活动中的权利、义务和责任，规范医疗行为，提高医疗服务质量，促进医患和谐。

二、协议内容

1.免责原则

（1）医疗行为免责：在遵循医学科学原则、诊疗规范和医疗技术的前提下，医务人员在执行诊疗行为时，如因医疗技术、医疗设备、医疗条件等因素限制，未能达到预期治疗效果，不属于医疗过错，不承担法律责任。

（2）患者自身责任免责：患者因自身疾病、体质、年龄、生活习惯等因素，导致病情恶化或出现意外情况，不属于医疗机构和医务人员的责任。

（3）不可抗力免责：因自然灾害、公共卫生事件等不可抗力因素导致医疗行为无法正常进行，不属于医疗机构和医务人员的责任。

2.医疗告知

（1）医疗机构和医务人员应向患者或其法定代理人充分告知诊疗方案、可能出现的风险、并发症、治疗费用等，取得患者或其法定代理人的同意。

（2）患者或其法定代理人有权要求医务人员提供医疗信息，并有权拒绝或选择医疗方案。

3.医疗服务责任

（1）医疗机构和医务人员应遵守医疗法规，严格执行诊疗规范，确保医疗质量。

（2）医疗机构和医务人员应尊重患者的知情权、选择权、隐私权等合法权益。

（3）医疗机构和医务人员应加强医患沟通，提高医疗服务水平，减少医疗纠纷。

4.索赔处理

（1）患者或其法定代理人对医疗行为提出索赔，应依法向医疗机构提出。

（2）医疗机构应在接到索赔申请后，及时进行调查核实，依法处理。

（3）如因医疗过错导致患者人身损害，医疗机构应根据《中华人民共和国侵权责任法》等相关法律法规，承担相应赔偿责任。

5.争议解决

（1）医患双方应本着公平、公正、公开的原则，协商解决医疗纠纷。

（2）如协商不成，可依法申请医疗仲裁或提起诉讼。

三、协议生效与终止

1.本协议自双方签字盖章之日起生效，有效期为三年。

2.在协议有效期内，如遇国家法律法规、政策调整，本协议条款应符合新规定。

3.协议期满后，如医患双方无异议，可继续签订新协议；如有异议，任何一方可书面提出终止协议。

4.本协议一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。

四、其他

1.本协议未尽事宜，可由医患双方另行协商解决。

2.本协议的解释权归医疗机构所有。

3.本协议自签订之日起，对双方具有约束力。

（以下为协议正文，以下内容为示例，具体内容需根据实际情况调整）

甲方（医疗机构名称）：

乙方（患者姓名或患者法定代理人姓名）：

鉴于甲乙双方在医疗活动中的权利义务关系，为维护双方合法权益，经双方友好协商，达成如下协议：

一、甲乙双方同意，在遵循医学科学原则、诊疗规范和医疗技术的前提下，甲方向乙方提供医疗服务。

二、甲方在提供医疗服务过程中，应充分告知乙方诊疗方案、可能出现的风险、并发症、治疗费用等，取得乙方或其法定代理人的同意。

三、乙方在甲方提供医疗服务过程中，应遵守相关规定，积极配合甲方的诊疗活动。

四、甲乙双方应本着公平、公正、公开的原则，协商解决医疗纠纷。

五、本协议自双方签字盖章之日起生效，有效期为三年。

六、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（医疗机构名称）：

乙方（患者姓名或患者法定代理人姓名）：

年月日

七、协议变更与解除

（1）协议变更：在协议履行过程中，如因国家法律法规、政策调整或双方协商一致，需对协议内容进行变更的，应书面通知对方，经双方签字盖章后生效。

（2）协议解除：在协议履行过程中，如出现以下情形之一，任何一方有权解除协议：

a.甲方未履行医疗服务义务，严重影响乙方权益的；

b.乙方违反协议约定，造成甲方合法权益受损的；

c.因不可抗力导致协议无法继续履行的。

八、争议解决

（1）甲乙双方在履行协议过程中发生的争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。

九、协议附件

本协议附件包括但不限于以下内容：

（1）乙方病历资料；

（2）诊疗方案及费用明细；

（3）甲乙双方签字盖章的协议副本。

十、协议份数

本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（医疗机构名称）：

乙方（患者姓名或患者法定代理人姓名）：

年月日

（以下为甲方和乙方签字盖章处，以下内容为示例，具体内容需根据实际情况调整）

甲方（医疗机构名称）：

法定代表人（或负责人）签字：

年月日

乙方（患者姓名或患者法定代理人姓名）：

法定代理人（或本人）签字：

年月日

十一、协议解释

本协议未尽事宜，由甲乙双方另行协商解决。在协议执行过程中，如遇国家法律法规、政策调整，本协议条款应符合新规定。

十二、协议效力

本协议自双方签字盖章之日起