医患戒烟协议书范本最新.docxVIP

医患戒烟协议书范本最新

一、引言

随着我国烟草消费量的逐年增加，吸烟已成为严重影响国民健康的一大问题。吸烟不仅会对吸烟者自身健康造成严重危害，还会对周围人群造成二手烟的危害。为了提高医疗质量和患者生活质量，加强医患沟通，本文将为您呈现一份医患戒烟协议书范本，以期为患者提供科学的戒烟指导，帮助患者成功戒烟。

二、协议书正文

第一条：协议双方

1.甲方：患者姓名，性别，年龄，住址，联系电话。

2.乙方：医生姓名，性别，年龄，职称，科室，联系电话。

第二条：协议目的

为帮助患者戒烟，提高患者生活质量，减少吸烟对自身及周围人群的危害，甲乙双方本着平等、自愿的原则，签订本协议。

第三条：戒烟目标

1.甲方承诺在协议签订之日起，自觉戒烟，不再吸烟。

2.乙方负责为甲方提供科学的戒烟指导，包括心理辅导、药物治疗、戒烟技巧等。

第四条：戒烟措施

1.甲方应积极配合乙方的戒烟指导，主动参加戒烟活动。

2.甲方应逐步减少吸烟量，直至完全戒烟。

3.甲方应定期向乙方汇报戒烟进展，接受乙方的监督。

4.乙方根据甲方戒烟进展，适时调整戒烟方案。

第五条：心理辅导

1.乙方为甲方提供心理辅导，帮助甲方克服戒烟过程中的心理障碍。

2.乙方定期与甲方沟通，了解甲方心理状况，调整心理辅导方案。

第六条：药物治疗

1.乙方根据甲方实际情况，为甲方提供合适的戒烟药物。

2.甲方应按照乙方指导，正确服用戒烟药物。

3.甲方在服用戒烟药物期间，如出现不良反应，应及时向乙方汇报。

第七条：戒烟技巧

1.乙方为甲方提供戒烟技巧，帮助甲方养成良好的生活习惯。

2.甲方应按照乙方指导，养成良好的生活习惯，提高戒烟成功率。

第八条：违约责任

1.甲方如违反本协议，乙方有权要求甲方承担相应的违约责任。

2.乙方如未按照协议提供戒烟指导，甲方有权要求乙方承担相应的违约责任。

第九条：协议期限

本协议自签订之日起生效，协议期限为一年。

第十条：争议解决

本协议在履行过程中如发生争议，双方应友好协商解决；协商不成的，可向人民法院提起诉讼。

三、协议附件

1.甲方个人信息表

2.乙方个人信息表

3.戒烟方案

4.戒烟记录表

四、结语

本协议书旨在帮助患者成功戒烟，提高患者生活质量。甲乙双方应严格遵守协议内容，共同努力，为患者创造一个健康的生活环境。希望患者能在乙方的指导下，成功戒烟，过上健康的生活。

五、协议执行与监督

1.协议执行期间，甲方应定期（如每周一次）向乙方报告戒烟情况，包括吸烟频率、烟量减少情况、身体反应等。

2.乙方将对甲方的戒烟进度进行跟踪，并通过电话、微信或其他通讯方式保持联系，确保甲方在戒烟过程中的支持与指导。

3.乙方将定期对甲方进行戒烟效果评估，评估内容包括戒烟成功率、生活质量改善、身体指标变化等。

六、协议终止与续约

1.协议期满后，如甲方成功戒烟，双方可共同签署协议终止书，并记录成功戒烟的日期。

2.如甲方在协议期满后仍未成功戒烟，双方可协商决定是否续约，续约时可根据甲方的戒烟情况和双方意愿调整协议内容。

七、保密条款

1.双方在本协议履行过程中所获得的患者个人信息和医疗资料，应予以严格保密，不得向任何第三方泄露。

2.保密期限自协议签订之日起至协议终止后三年。

八、其他

1.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

2.本协议未尽事宜，可由双方另行协商解决，协商结果可作为本协议的补充部分。

3.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。

九、附件

1.甲方签署戒烟承诺书

2.乙方戒烟指导方案

3.甲乙双方联系方式

十、签字与盖章

甲方（签字）：__________

乙方（签字）：__________

甲方（盖章）：__________

乙方（盖章）：__________

签署日期：____年____月____日

十一、协议变更

1.如遇特殊情况，如甲方因健康原因需调整戒烟计划，或乙方因工作变动需要更换指导医生，双方应协商一致，对协议内容进行相应变更。

2.协议变更需以书面形式进行，经双方签字确认后生效。

十二、通知与送达

1.除非另有约定，所有通知、文件或其他通讯材料应通过以下方式送达：

-直接送达：直接送至对方指定地址；

-邮寄：通过挂号信或特快专递邮寄至对方指定地址；

-电子邮件：通过电子邮件发送至对方指定的电子邮箱。

2.通知送达日期以实际收到日期为准。

十三、法律适用与争议解决

1.本协议的订立、效力、解释、履行和争议解决均适用中华人民共和国法律。

2.因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，双方应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权将争议提交至有管辖权的人民法院诉讼解决。

十四、协议的附件

1.附件一：戒烟相关医学资料

2.附件二：戒烟辅助工具清单

3.附件三：戒烟支持小组活动安