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医患协议书范本模板

一、协议书概述

医患协议书是医疗机构与患者之间建立的一种法律文件，旨在明确双方在医疗服务过程中的权利、义务和责任。本协议书范本模板旨在为医疗机构和患者提供一个清晰、规范、全面的协议文本，以保障双方的合法权益。

二、协议内容

1.协议双方基本信息

（1）医疗机构名称：____________________

（2）医疗机构地址：____________________

（3）医疗机构法定代表人：____________________

（4）患者姓名：____________________

（5）患者性别：____________________

（6）患者年龄：____________________

（7）患者身份证号码：____________________

2.服务内容与项目

（1）医疗机构为患者提供的服务内容：____________________

（2）服务项目包括但不限于：____________________

（3）服务方式：____________________

3.医疗费用及支付方式

（1）医疗服务费用：____________________

（2）支付方式：____________________

（3）预交金及结算：____________________

4.患者权利与义务

（1）患者权利：

①知情权：患者有权了解自己的病情、治疗方案和预后。

②选择权：患者有权选择医疗机构和医务人员。

③治疗权：患者有权接受医疗机构提供的医疗服务。

④隐私权：患者有权要求保护自己的隐私。

⑤赔偿权：若因医疗机构过错造成患者人身损害或财产损失，患者有权要求赔偿。

（2）患者义务：

①如实告知：患者应如实向医疗机构提供自己的病情、病史等相关信息。

②配合治疗：患者应积极配合医疗机构的治疗方案。

③遵守规定：患者应遵守医疗机构的相关规定。

④支付费用：患者应按时支付医疗服务费用。

5.医疗机构权利与义务

（1）医疗机构权利：

①收费权：医疗机构有权按照规定收取医疗服务费用。

②诊疗权：医疗机构有权根据患者的病情和需要进行诊疗。

③保密权：医疗机构有权保护患者的隐私。

（2）医疗机构义务：

①提供医疗服务：医疗机构应按照约定提供医疗服务。

②保障患者安全：医疗机构应确保患者在接受治疗过程中的安全。

③尊重患者：医疗机构应尊重患者的意愿和隐私。

6.争议解决

（1）协商：双方在发生争议时，应首先通过协商解决。

（2）调解：若协商不成，可申请第三方调解。

（3）仲裁：若调解不成，可申请仲裁。

（4）诉讼：若仲裁不成，可依法向人民法院提起诉讼。

7.其他约定

（1）本协议一式两份，双方各执一份。

（2）本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。

（3）本协议未尽事宜，由双方另行协商解决。

三、协议附件

1.患者病历资料

2.治疗方案及相关文件

3.医疗费用清单

4.其他相关文件

本协议书范本模板仅供参考，具体内容可根据实际情况进行调整。双方在签订协议时应仔细阅读，确保自身权益得到充分保障。

四、协议书的签署与生效

1.签署

（1）医疗机构应在协议书上加盖公章或合同专用章，并注明签署日期。

（2）患者应在协议书上签名或盖章，并注明签署日期。

（3）若患者为未成年人，应由其法定监护人代为签署，并附上法定监护人的签名或盖章。

2.生效

（1）本协议自双方签署之日起生效，除非另有约定。

（2）协议书的生效不因任何一方未履行或未能完全履行本协议中的条款而受到影响。

五、保密条款

1.双方对本协议的内容负有保密义务，未经对方同意，不得向任何第三方泄露。

2.保密义务不因协议的终止而终止，保密期限自协议签署之日起至协议终止后五年。

六、解除与终止

1.协议解除

（1）因一方违约，另一方有权解除本协议。

（2）协议解除后，双方应立即停止履行本协议项下的权利和义务。

2.协议终止

（1）本协议约定的服务内容完成后，协议自然终止。

（2）双方协商一致，可以终止本协议。

（3）因不可抗力导致本协议无法履行，双方均可终止本协议。

七、法律适用与争议解决

1.法律适用

本协议的订立、效力、解释、履行和争议的解决均适用中华人民共和国法律。

2.争议解决

（1）双方应友好协商解决本协议项下的一切争议。

（2）协商不成的，任何一方均可向协议签订地人民法院提起诉讼。

八、通知

1.任何一方通知另一方，应以书面形式进行，通过以下方式送达：

（1）通过挂号邮件或快递送达至对方的地址。

（2）通过电子邮件发送至对方指定的电子邮箱。

2.通知自送达之日起生效。

九、其他

1.本协议的任何修改或补充均应以书面形式进行，并由双方签署。

2.本协议的附件是本协议不可分割的一部分，与本协议具有同等法律效力。