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医药费协议书范本

一、协议书概述

本协议书旨在明确甲方（医疗机构或保险公司）与乙方（患者或患者代理人）之间的医药费用支付关系，确保双方权益得到保障。协议内容包括但不限于医药费用支付标准、支付方式、争议解决机制等。以下是对协议书内容的详细阐述。

二、协议双方基本信息

1.甲方（医疗机构或保险公司）：

-名称：_______

-地址：_______

-联系人：_______

-联系电话：_______

2.乙方（患者或患者代理人）：

-姓名：_______

-性别：_______

-年龄：_______

-身份证号：_______

-联系电话：_______

-代理人信息（如有）：姓名、性别、身份证号、联系电话

三、医药费用支付标准

1.费用范围：

本协议约定的医药费用包括但不限于门诊费用、住院费用、检查费用、治疗费用、药品费用等。

2.费用标准：

-门诊费用：按照甲方规定的收费标准执行。

-住院费用：按照甲方规定的收费标准执行，包括床位费、护理费、手术费、药品费等。

-检查费用：按照甲方规定的收费标准执行。

-治疗费用：按照甲方规定的收费标准执行。

-药品费用：按照甲方规定的药品价格目录执行。

3.费用报销：

-乙方在甲方医疗机构就诊时，所产生的费用需在就诊当日结清。

-如乙方参加医疗保险，甲方将根据乙方所持有的医疗保险相关政策，对乙方所发生的医药费用进行报销。

四、支付方式

1.乙方就诊时，需携带有效身份证件，并按照甲方规定的收费标准预付医药费用。

2.甲方将为乙方开具正规收费票据，作为乙方报销凭证。

3.乙方在甲方指定的报销窗口或通过甲方认可的线上渠道提交报销申请，并提供相关证明材料。

4.甲方在收到乙方报销申请及证明材料后，经审核无误，将在一定期限内将报销款项支付至乙方指定的账户。

五、争议解决机制

1.双方在履行本协议过程中如有争议，应友好协商解决。

2.如协商不成，任何一方均有权向甲方所在地的人民法院提起诉讼。

六、其他约定

1.本协议自双方签字盖章之日起生效，有效期为_______年。

2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

3.如本协议的任何条款无效或被修改，不影响其他条款的效力。

4.本协议未尽事宜，可由双方另行协商解决。

甲方（医疗机构或保险公司）签字（盖章）：_______

乙方（患者或患者代理人）签字（盖章）：_______

签订日期：_______

七、保密条款

1.甲方和乙方对本协议内容及其履行过程中所知悉的对方商业秘密、个人隐私等信息负有保密义务。

2.未经对方同意，任何一方不得向任何第三方泄露上述信息。

3.本保密义务在本协议终止后仍持续有效。

八、协议变更与解除

1.协议变更：任何一方如需变更本协议内容，应书面通知对方，经双方协商一致后，签订补充协议，作为本协议的组成部分。

2.协议解除：在下列情况下，任何一方有权解除本协议：

-乙方违反本协议约定，经甲方书面通知后，乙方在合理期限内仍未改正；

-甲方因国家政策调整、法律法规变更等原因，无法继续履行本协议；

-因不可抗力导致本协议无法履行。

3.协议解除后，双方应按照协议约定处理未完成的医药费用及已发生的其他相关事宜。

九、通知与送达

1.任何一方按照本协议约定发送的书面通知，应以挂号信、特快专递或双方约定的其他方式送达。

2.通知送达日期以实际送达或投递记录为准。

十、适用法律与争议解决

1.本协议的订立、效力、解释、履行和争议的解决均适用中华人民共和国法律。

2.双方因履行本协议发生的争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权将争议提交至甲方所在地的人民法院诉讼解决。

十一、协议生效

本协议自甲乙双方签字盖章之日起生效，至协议约定的终止条件成就或双方协商一致解除协议时终止。

甲方（医疗机构或保险公司）签字（盖章）：_______

乙方（患者或患者代理人）签字（盖章）：_______

签订日期：_______

附件：

1.甲方收费标准

2.医疗保险政策

3.其他相关证明材料清单

十二、协议附件

1.甲方收费标准

-附件一详细列出了甲方提供的各项医疗服务和药品的价格，包括但不限于门诊挂号费、各项检查费、治疗费、手术费、药品费等。该附件应包含价格表、服务项目、收费标准调整说明等内容。

2.医疗保险政策

-附件二详细说明了乙方所参加的医疗保险政策，包括但不限于报销范围、报销比例、报销限额、报销流程等。该附件应包含保险条款、报销表格、政策解读等内容。

3.其他相关证明材料清单

-附件三列出了乙方在申请报销时需要提供的各项证明材料，如身份证复印件、费用清单、诊断证明、住院证明、医疗费用收据等。

十三、违约责任

1.如