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医药费纠纷协议书范本

一、协议概述

本协议旨在解决医药费纠纷，明确各方权利义务，保障患者的合法权益，维护医疗机构的正常运营。协议双方（以下简称“甲方”和“乙方”）本着平等、自愿、公平、诚信的原则，经友好协商，达成如下协议：

1.甲方为患者，乙方为医疗机构（包括医院、诊所等）。

2.甲方因疾病需要接受乙方提供的医疗服务，并产生医药费用。

3.由于医药费用发生纠纷，双方经协商一致，签订本协议。

二、纠纷原因及处理

1.纠纷原因：

（1）甲方对医药费用有异议，认为收费不合理或存在漏费、重复收费等问题。

（2）乙方对甲方支付医药费用的方式有异议，认为甲方未按时支付或支付方式不符合规定。

（3）双方在医疗服务过程中存在其他纠纷，导致医药费用无法正常结算。

2.处理方式：

（1）双方应积极沟通，协商解决纠纷，避免矛盾升级。

（2）如协商不成，可向医疗机构所在地的卫生行政部门申请调解。

（3）如调解不成，可依法向人民法院提起诉讼。

三、协议内容

1.甲方承诺：

（1）如实提供个人信息，包括姓名、身份证号码、联系方式等。

（2）按时支付医药费用，如有特殊情况，应提前与乙方协商。

（3）积极配合乙方的医疗服务，遵守医院规章制度。

2.乙方承诺：

（1）按照国家法律法规和行业标准，合理收取医药费用。

（2）提供优质的医疗服务，确保医疗安全。

（3）在医疗服务过程中，尊重患者的知情权和选择权。

3.医药费用结算：

（1）甲方应按照乙方规定的收费标准支付医药费用。

（2）如甲方对医药费用有异议，应在收到医疗费用清单后3日内向乙方提出。

（3）乙方应在收到甲方异议后7日内给予答复，如答复不满意，可依法申请调解或诉讼。

4.保密条款：

双方对本协议内容负有保密义务，未经对方同意，不得向任何第三方泄露。

四、违约责任

1.甲方未按时支付医药费用的，应向乙方支付违约金，违约金按每日医药费用总额的1%计算。

2.乙方未按照国家法律法规和行业标准收取医药费用的，应退还甲方相应费用，并承担相应的法律责任。

五、争议解决

1.本协议的解释、履行、变更、解除及争议解决均适用中华人民共和国法律法规。

2.双方在履行本协议过程中发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向医疗机构所在地的卫生行政部门申请调解。

3.协商和调解不成的，任何一方均有权依法向人民法院提起诉讼。

六、其他约定

1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为一年。

2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份。

3.本协议未尽事宜，双方可另行协商解决。

甲方（患者）：________________________

乙方（医疗机构）：________________________

签订日期：________________________

附件：

1.医疗费用清单

2.甲方身份证复印件

3.乙方医疗机构执业许可证复印件

七、协议终止

1.本协议在以下情况下终止：

（1）协议约定的期限届满；

（2）协议双方协商一致解除；

（3）因不可抗力导致协议无法履行；

（4）协议约定的其他终止情形。

2.协议终止后，双方应按照协议约定处理剩余医药费用，并结算相关款项。

八、法律适用与争议解决

1.本协议的签订、效力、解释、履行和争议解决均适用中华人民共和国法律。

2.双方因履行本协议发生的任何争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向协议签订地的人民法院提起诉讼。

九、通知与送达

1.双方应通过书面形式相互通知，包括但不限于送达地址、联系方式等。

2.通知自送达之日起生效，若通过邮递送达，以邮戳日期为准；若通过电子邮件或其他电子方式，以发送成功并收到对方确认回复为准。

十、协议的修改与补充

1.本协议的修改与补充，必须以书面形式进行，并经双方签字（或盖章）后生效。

2.任何未按本条规定进行的修改或补充，均不具有法律效力。

十一、其他

1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份。

2.本协议如有未尽事宜，双方可另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。

甲方（患者）：________________________

乙方（医疗机构）：________________________

签订日期：________________________

附件：

1.医疗费用清单

2.甲方身份证复印件

3.乙方医疗机构执业许可证复印件

4.双方签字（或盖章）确认的协议副本

附件1：医疗费用清单

1.清单应详细列出各项医疗服务及其对应的费用，包括但不限于药品、检查、治疗、手术等。

2.清单中应明确标注各项费用的单价、数量和总价，确保透明度。

3.清单应由医疗机构提供，并由甲方签字确认。

附件