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医院助孕协议书范本

一、协议背景

随着社会的发展和人民生活水平的提高，越来越多的家庭面临着生育难题。为了帮助不孕不育患者实现生育愿望，医院助孕服务应运而生。医院助孕协议书是医院与患者之间签订的具有法律效力的文件，明确了双方的权利和义务。本协议书范本旨在为医院和患者提供一份全面、规范的助孕服务协议，以保障双方权益。

二、协议内容

1.助孕服务对象

本协议适用于因各种原因导致不孕不育，经医院专业医生诊断后，符合助孕条件的患者。

2.助孕服务项目

医院根据患者病情，提供以下助孕服务项目：

（1）体外受精-胚胎移植（IVF-ET）：适用于因输卵管堵塞、排卵障碍、精子质量差等原因导致的不孕不育患者。

（2）卵细胞捐赠：适用于因卵巢功能衰竭、染色体异常等原因导致的不孕不育患者。

（3）胚胎植入前遗传学诊断（PGD）：适用于有遗传病家族史或不孕不育患者，为保障后代健康，选择健康胚胎进行移植。

（4）人工授精：适用于因男性因素导致的不孕不育患者。

3.助孕服务费用

（1）助孕服务费用包括但不限于：检查费用、药物费用、手术费用、胚胎移植费用、术后监护费用等。

（2）医院根据国家相关规定及市场价格制定收费标准，并向患者公开。

（3）患者需在签署协议前了解并确认费用，如有疑问，可咨询医院相关工作人员。

4.双方权利与义务

（1）医院权利与义务：

①医院有权对患者的病情进行诊断，并提供相应的治疗建议。

②医院应严格按照国家相关规定和医疗技术操作规范进行助孕手术。

③医院应保护患者的隐私，不得泄露患者个人信息。

④医院应按时完成助孕手术，确保患者权益。

（2）患者权利与义务：

①患者有权了解自身病情、治疗方案和费用。

②患者应遵守医院规章制度，积极配合医生进行各项检查和治疗。

③患者应按时支付助孕费用，不得拖欠。

④患者应保护自身隐私，不得泄露医院和他人信息。

5.协议期限与终止

（1）本协议自双方签署之日起生效，有效期为一年。

（2）在协议期限内，如患者因病情变化或其他原因需终止助孕服务，应提前一个月向医院提出申请，经医院同意后方可终止。

（3）如因医院原因导致助孕服务无法继续，医院应退还患者已支付的费用。

6.争议解决

（1）本协议在履行过程中如发生争议，双方应友好协商解决。

（2）如协商不成，可向有管辖权的人民法院提起诉讼。

三、协议附件

1.患者病历资料

2.医院收费标准

3.助孕服务流程

4.其他相关文件

本协议书一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。自双方签字盖章之日起生效。

四、协议签署

1.签署时间：本协议书应由患者在充分了解协议内容后，于医院规定的期限内签署。

2.签署地点：本协议书签署地点为医院指定的签署场所。

3.签署人员：本协议书应由患者本人或其法定代理人签署。如由代理人签署，须提供合法授权文件。

五、协议变更与解除

1.协议变更：在协议有效期内，如因国家政策、法律法规或医院内部规定发生变化，导致协议内容需要变更的，双方应协商一致，签订补充协议，作为本协议的组成部分。

2.协议解除：以下情况，任何一方有权解除本协议：

（1）患者或医院一方在协议履行过程中严重违约，经另一方书面通知后，违约方在合理期限内未采取补救措施或补救措施不力的；

（2）因不可抗力因素导致助孕服务无法继续进行的；

（3）经双方协商一致，决定解除协议的。

六、协议终止

1.协议终止条件：在协议有效期内，出现以下情况之一的，协议终止：

（1）助孕服务完成，患者成功生育；

（2）协议解除；

（3）因不可抗力因素导致助孕服务无法继续进行的；

（4）其他法律规定的终止情形。

2.协议终止后果：协议终止后，双方应按照约定办理相关手续，包括但不限于：

（1）患者退还医院已支付的费用；

（2）医院退还患者剩余的胚胎或相关资料；

（3）双方应妥善处理协议终止后的后续事宜。

七、其他

1.本协议未尽事宜，由双方另行协商解决。

2.本协议一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。

3.本协议自双方签字盖章之日起生效。

4.本协议的解释权归医院所有。

八、附件

1.患者病历资料

2.医院收费标准

3.助孕服务流程

4.其他相关文件

九、签署人信息

1.患者姓名：________

2.患者身份证号码：________

3.患者联系方式：________

4.法定代理人姓名（如有）：________

5.法定代理人身份证号码（如有）：________

6.法定代理人联系方式（如有）：________

7.医院名称：________

8.医院负责人姓名：________

9.医院负责人联系方式：________

（以下无正文）

【患者签字】________

【患者或法定代理人签字】________

【医院负责人签字】_