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医院复查协议书范本

一、协议概述

本协议书旨在明确患者与医院之间就复查事宜的权责关系，保障患者权益，确保医疗质量。协议内容包括但不限于复查原因、时间、地点、费用、双方权利义务等。本协议书一式两份，双方各执一份，自双方签字盖章之日起生效。

二、复查原因及范围

1.复查原因

（1）患者原疾病治疗期间，医生根据病情变化需要进行的复查；

（2）患者治疗后病情出现异常，需要进一步检查、诊断和治疗的；

（3）患者出院后，医生根据病情需要，要求患者定期复查的；

（4）其他需要复查的情况。

2.复查范围

（1）病情观察：对患者病情进行观察，了解病情变化；

（2）检查项目：根据病情需要，进行必要的检查项目，如血常规、尿常规、影像学检查等；

（3）治疗建议：根据复查结果，提出治疗建议；

（4）健康指导：对患者的饮食、生活、用药等方面进行指导。

三、复查时间及地点

1.复查时间

（1）患者出院后，医生根据病情需要，确定复查时间；

（2）患者出院后，医生可根据病情变化，随时安排复查。

2.复查地点

（1）患者可在原就诊医院进行复查；

（2）患者也可在医生指定的其他医院进行复查。

四、复查费用

1.复查费用包括但不限于检查费用、治疗费用、药品费用等。

2.患者应按照医院规定支付复查费用。

3.医院可向患者收取必要的检查费用，并开具收费凭证。

五、双方权利义务

1.患者的权利义务

（1）患者应按时参加复查，配合医生进行各项检查、治疗；

（2）患者应如实告知医生自己的病情和病史；

（3）患者有权要求医生对其病情进行复查，了解病情变化；

（4）患者有权要求医院提供必要的医疗服务。

2.医生的权利义务

（1）医生应按照规定进行复查，确保医疗质量；

（2）医生应向患者告知复查原因、范围、时间、地点等事项；

（3）医生应尊重患者的知情权和选择权；

（4）医生应保护患者的隐私。

六、违约责任

1.患者未按时参加复查，导致病情恶化，由患者自行承担相应责任。

2.医生未按时进行复查，导致患者病情恶化，由医院承担相应责任。

3.双方在履行协议过程中，因不可抗力导致协议无法履行的，双方互不承担责任。

七、协议解除

1.协议期满，双方无异议，本协议自动解除。

2.双方协商一致，可以解除本协议。

3.因一方违约导致协议解除的，违约方应承担相应责任。

八、争议解决

1.双方在履行协议过程中发生争议，应友好协商解决。

2.协商不成的，可以向人民法院提起诉讼。

九、其他

1.本协议书一式两份，双方各执一份，自双方签字盖章之日起生效。

2.本协议书未尽事宜，双方可另行协商补充。

3.本协议书解释权归医院所有。

甲方（患者）：__________________

乙方（医院）：__________________

签订日期：__________________

十、协议生效与终止

1.协议生效

本协议自双方签字盖章之日起生效，有效期为____年。

2.协议终止

（1）协议期满自动终止；

（2）双方协商一致，可提前终止协议；

（3）因不可抗力导致协议无法履行，协议自动终止；

（4）协议任何一方违约，另一方有权解除协议。

十一、保密条款

1.双方对本协议内容以及与协议相关的信息负有保密义务，未经对方同意，不得向任何第三方泄露。

2.保密义务在本协议终止后仍继续有效。

十二、通知

1.双方应通过以下方式相互通知：

-甲方：邮寄至甲方住所或联系地址；

-乙方：邮寄至乙方单位地址或电子邮箱。

2.通知自交付之日起视为送达。

十三、法律适用与管辖

1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。

2.因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，双方应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权将争议提交至有管辖权的人民法院诉讼解决。

十四、其他

1.本协议的任何修改、补充或变更，必须以书面形式进行，并由双方签字盖章后生效。

2.本协议未尽事宜，可由双方另行协商解决。

十五、协议附件

本协议附件包括但不限于以下内容：

-甲方病历资料

-乙方医院相关检查、治疗费用标准

-双方签字盖章页

甲方（患者）签字：______________

乙方（医院）签字：______________

签订日期：__________________

附件：

1.甲方病历资料

2.乙方医院相关检查、治疗费用标准

3.双方签字盖章页

十六、协议的签署与生效

1.本协议由甲方（患者）和乙方（医院）的法定代表人或授权代表签署。

2.本协议签署后，双方应按照各自内部的审批流程进行审批，并取得必要的授权。

3.经审批后，双方应在协议上签字或盖章，以示协议正式生效。

十七、协议的修改与补充

1.本协议的任何修改或补充必须以书面形式进行，并由