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医疗费用补助协议书范本

一、协议概述

本医疗费用补助协议书（以下简称“本协议”）由甲方（以下简称“甲方”）与乙方（以下简称“乙方”）共同签订，旨在明确双方在医疗费用补助方面的权利和义务，确保乙方在发生医疗费用时能够得到相应的补助。本协议的签订，旨在保障乙方的基本医疗需求，减轻其经济负担，促进双方长期、稳定、和谐的合作关系。

二、协议主体及补助范围

1.甲方：[甲方全称]，地址：[甲方地址]，法定代表人：[甲方法定代表人姓名]，联系电话：[甲方联系电话]。

2.乙方：[乙方全称]，地址：[乙方地址]，法定代表人：[乙方法定代表人姓名]，联系电话：[乙方联系电话]。

3.补助范围：本协议所述补助范围包括乙方及其直系亲属（配偶、子女、父母）在中华人民共和国境内发生的符合国家基本医疗保险政策规定的医疗费用，具体包括：

（1）门诊医疗费用：包括但不限于普通门诊、专科门诊、急诊、门诊手术等。

（2）住院医疗费用：包括但不限于普通住院、重症监护、手术、化疗、放疗等。

（3）慢性病特殊药品费用：包括但不限于高血压、糖尿病、冠心病等慢性病所需的特殊药品费用。

三、补助金额及比例

1.补助金额：本协议约定，乙方在发生医疗费用时，甲方将按照以下比例进行补助：

（1）门诊医疗费用：按实际发生费用的70%进行补助。

（2）住院医疗费用：按实际发生费用的60%进行补助。

（3）慢性病特殊药品费用：按实际发生费用的80%进行补助。

2.补助上限：本协议约定的补助金额上限为每年每人人民币[金额]元。

四、申请与审批流程

1.乙方在发生医疗费用后，应及时向甲方提交以下材料：

（1）乙方身份证明复印件。

（2）医疗费用收据、发票、诊断证明等相关材料。

（3）其他甲方要求的相关证明材料。

2.甲方收到乙方提交的材料后，应在[天数]个工作日内进行审核，并将审核结果通知乙方。

3.经审核通过的补助申请，甲方应在[天数]个工作日内将补助款项支付至乙方指定的银行账户。

五、协议期限及终止

1.本协议自双方签字盖章之日起生效，有效期为[年数]年。

2.协议期满前[天数]个工作日，如一方要求终止本协议，应提前向另一方书面提出终止协议的申请。

3.协议终止后，双方应按照本协议的约定处理未了事项，并结清相关费用。

六、违约责任

1.如乙方在申请补助时提供虚假材料，甲方有权终止本协议，并要求乙方承担相应的法律责任。

2.如甲方未按约定时间支付补助款项，应向乙方支付[金额]元的违约金。

3.如一方违反本协议的其他约定，应承担相应的违约责任。

七、争议解决

1.双方在履行本协议过程中发生的争议，应首先通过友好协商解决。

2.协商不成的，任何一方均可向协议签订地人民法院提起诉讼。

八、其他

1.本协议未尽事宜，双方可另行协商补充。

2.本协议一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（盖章）：________________________

乙方（盖章）：________________________

签订日期：________________________

附件：

1.乙方人员名单

2.医疗费用补助申请表

3.其他相关附件

九、协议变更与解除

1.协议变更：在协议有效期内，如因国家政策调整、市场环境变化或其他不可抗力因素，导致本协议内容需要变更的，双方应协商一致，签订补充协议，作为本协议的组成部分。

2.协议解除：

a.双方协商一致，可以解除本协议。

b.发生以下情形之一的，协议自动解除：

i.本协议约定的期限届满；

ii.任何一方丧失民事行为能力；

iii.一方发生合并、分立、破产等情形，导致协议无法履行；

iv.因不可抗力导致协议无法履行。

十、通知与送达

1.除非法律另有规定，所有通知和通讯应通过书面形式发送至协议双方指定的地址或电子邮箱。

2.任何一方变更通知地址或电子邮箱，应提前[天数]个工作日通知对方，否则因地址或邮箱变更导致的任何通知无效。

十一、协议附件

本协议附件作为协议不可分割的一部分，与本协议具有同等法律效力。

1.协议签订双方的营业执照复印件

2.协议签订双方的法定代表人或授权代表身份证明

3.协议签订双方的银行账户信息

4.其他与本协议相关的文件和资料

十二、法律适用与争议解决

1.本协议适用中华人民共和国法律。

2.双方在履行本协议过程中发生的争议，应首先通过协商解决；协商不成的，任何一方均可向协议签订地人民法院提起诉讼。

十三、协议生效与终止

1.本协议自双方签字盖章之日起生效。

2.本协议的终止按照本协议第十条“协议期限及终止”的规定执行。

十四、签字与盖章

1.本协议经双方法定代表人或授权代表签字并加盖单位公章后生效。

2.本协议一式[份数]份，双方各执[份数]