医疗费用调解协议书范本.docxVIP

医疗费用调解协议书范本

一、协议概述

医疗费用调解协议书是双方在医疗费用纠纷中，通过协商达成一致意见后，为明确双方权利和义务而签订的协议。本协议旨在解决医疗费用纠纷，维护医患双方的合法权益，保障医疗服务的正常进行。以下是对医疗费用调解协议书内容的详细阐述。

二、协议双方

1.患方（以下简称甲方）：姓名、性别、年龄、住址、联系电话等基本信息。

2.医方（以下简称乙方）：医疗机构名称、地址、联系电话等基本信息。

三、争议事项

1.争议背景：甲方在乙方医疗机构接受治疗，因医疗费用产生纠纷。

2.争议内容：具体费用构成、费用金额、收费标准等。

四、调解结果

1.费用金额：经协商，双方一致同意，甲方应支付乙方医疗费用总额为人民币____元。

2.付款方式：甲方同意在____日内，以现金或转账方式一次性支付乙方全部医疗费用。

3.逾期付款：若甲方未在约定时间内支付医疗费用，乙方有权依法采取法律手段追讨，并要求甲方支付逾期付款利息。

五、双方权利义务

1.甲方权利：

a.享有知情权，了解医疗费用构成及收费标准；

b.享有接受医疗服务的权利；

c.享有对医疗费用进行协商的权利。

2.甲方义务：

a.诚信就医，如实告知病情；

b.遵守医疗机构的规章制度；

c.按时支付医疗费用。

3.乙方权利：

a.依法收取医疗费用；

b.享有在甲方未按时支付医疗费用时采取法律手段追讨的权利。

4.乙方义务：

a.为甲方提供合法、合规的医疗技术服务；

b.保障甲方知情权，向甲方明确告知医疗费用构成及收费标准；

c.在甲方提出费用异议时，积极配合协商解决。

六、协议生效及解除

1.本协议自双方签字盖章之日起生效，有效期为____年。

2.如一方违反本协议约定，另一方有权要求解除本协议，并依法追究违约方的法律责任。

七、争议解决

1.本协议履行过程中如发生争议，双方应友好协商解决。

2.协商不成时，任何一方均有权向人民法院提起诉讼。

八、其他

1.本协议一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。

2.本协议未尽事宜，由双方另行协商解决。

甲方（患方）签字：

乙方（医方）签字：

签订日期：____年____月____日

九、协议附件

为使本协议内容更加明确，特附以下附件：

1.医疗费用明细清单，包括但不限于：诊断证明、治疗方案、药品费用、检查费用、治疗费用、手术费用等。

2.医疗服务合同或相关医疗文件，以证明甲方的医疗行为及乙方的医疗服务内容。

3.付款凭证，以证明甲方已按照协议约定支付了医疗费用。

十、保密条款

1.双方对本协议内容以及与协议相关的任何信息负有保密义务，未经对方同意，不得向任何第三方泄露。

2.本保密义务在本协议终止后仍然有效，保密期限为协议终止之日起____年。

十一、通知条款

1.除非本协议另有约定，任何通知或通讯均应以书面形式进行。

2.通知应以挂号信、特快专递或快递等方式寄送至对方提供的地址，或者以电子邮件发送至对方指定的电子邮箱。

3.通知送达日期以邮戳或电子邮件发送日期为准。

十二、不可抗力条款

1.如因不可抗力（包括但不限于自然灾害、政府行为、社会异常事件等）导致本协议无法履行或部分履行，双方互不承担违约责任。

2.当事人应尽快将不可抗力事件的发生通知对方，并提供相应的证明材料。

十三、法律适用与争议解决

1.本协议的签订、效力、解释、履行和争议解决均适用中华人民共和国法律。

2.因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权将争议提交至有管辖权的人民法院诉讼解决。

十四、协议终止

1.本协议在以下情况下终止：

a.双方达成书面协议解除本协议；

b.协议约定的期限届满；

c.协议目的实现或无法实现；

d.任何一方违约，且违约方在收到解除通知后____日内未采取补救措施或未履行协议。

2.协议终止后，双方应立即停止履行各自的权利和义务。

十五、协议附件清单

本协议附件如下：

1.医疗费用明细清单

2.医疗服务合同

3.付款凭证

甲方（患方）签字：____________________

乙方（医方）签字：____________________

签订日期：____________________

十六、违约责任

1.若甲方未按时支付医疗费用，应向乙方支付违约金，违约金为逾期付款金额的____%。

2.若乙方因自身原因导致医疗费用计算错误，多收甲方费用，乙方应立即退还甲方，并支付相应的违约金，违约金为多收费用金额的____%。

3.若乙方未按照协议约定提供医疗服务，导致甲方合法权益受损，乙方应承担相应的法律责任，并赔偿甲方因此遭受的损失。

十七、不可抗力

1.本协议履行期间，如因不可抗力导致协