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压疮诊疗及护理规范

压疮的定义

长期卧床病人皮肤出现的最严重问题是发生压疮。压疮是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织溃烂和坏死。

压疮的好发部位

仰卧位——枕骨粗隆、肩胛部、肘、脊椎体隆突处、骶尾部、足跟

侧卧位——耳部、肩峰、肘部、髋部、膝关节的内外侧、内外踝、股骨粗隆

俯卧位——耳部、颊部、肩部、女性乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、足趾

坐位——坐骨结节、足跟

压疮高危人群

老年人或肥胖者；

瘦弱、营养不良、贫血、糖尿病患者；

意识不清或服用镇静剂患者；

瘫痪或水肿或发热或疼痛患者；

大、小便失禁患者；

因医疗护理措施（如制动、行石膏固定、手术、牵引等）而活动受限者。

压疮的分期

压疮分为四期：

Ⅰ期：淤血红润期

Ⅱ期：炎性浸润期

Ⅲ期：浅度溃疡期

Ⅳ期：深度溃疡期

不可分期阶段

压疮的分期

Ⅰ期：淤血红润期

压疮初期，局部皮肤受压或潮湿刺激后，出现红、肿、热、痛或麻木，短时间内不见消退。有红斑出现，但皮肤完整。

压疮的分期

Ⅱ期：炎性浸润期

红肿部位继续受压，血液循环仍得不到改善，局部静脉淤血。受压部位呈紫红色，皮下产生硬结。皮肤因水肿而变薄，可出现水泡，此时极易破溃。

压疮的分期

Ⅲ期：浅度溃疡期

表皮水泡逐渐扩大，破溃，真皮层疮面有黄色渗出液。皮肤破坏深达皮肤全层，但未穿透皮下组织，在筋膜之上。

压疮的分期

Ⅳ期：深度溃疡期

为压疮严重期，坏死组织侵入真皮下层和肌肉层，感染可向周边及深部扩展，可深达骨面。

压疮的分期

不可分期阶段：失去正常皮肤组织，伤口床被不同颜色的腐肉/痂皮覆盖，在这种情况下将腐肉或痂皮充分剥落，才能确定真正的深度和分期。

压疮的评估

1、压疮面积的测量

二维测量法：长*宽

用厘米尺或同心圆尺测量，沿人体纵轴测出伤口最长处为伤口的长，沿横轴测出伤口最宽处为伤口的宽。

压疮的评估

压疮深度的测量

用无菌棉棒或探针放入伤口最深处，去掉皮肤外面的部分后放在厘米尺上测量，用棉棒以顺时针方法探测到的水平最深度为压疮深度。注意坏死组织覆盖伤口时，则不能测量深度。

创面评估

黑色：干燥型伤口，伤口上覆盖着一层干黑色坏死层，渗出液很少；

2）黄色：潮湿型伤口，伤口表面有可脱落的腐痂，而且产生的渗出液很多；

3）红色：肉芽型伤口，伤口处在愈合阶段，伤口表面组织脱落，肉芽组织开始形成；

4）粉色：表皮化伤口，伤口表面被一层粉红色的表皮细胞覆盖，伤口已经基本愈合；

5）其他颜色：可是为感染，伤口一般产生很浓的气味，渗出液很多。

评估和观察要点

评估发生压疮的危险因素（Norton、Braden压疮危险因素评估表），包括患者病情、意识状态、营养状况、肢体活动能力、自理能力、排泄情况及合作程度等。

评估患者压疮易患部位。

操作要点

根据病情使用压疮危险因素评估表评估患者。

对活动能力受限或长期卧床患者，定时变换体位或使用充气床垫或者采取局部减压措施。

保持患者皮肤清洁无汗液，衣服和床单位清洁干燥、无皱褶。

大小便失禁患者及时清洁局部皮肤，肛周可涂皮肤保护剂。

高危人群的骨突处皮肤，可使用半透膜敷料或者水胶体敷料保护，皮肤脆薄者慎用。

每班严密观察并严格交接患者皮肤状况

指导要点

告知患者及家属发生压疮的危险因素和预防措施。

指导患者加强营养，增加皮肤抵抗力，保持皮肤干燥清洁。

指导患者功能锻炼。

注意事项

感觉障碍的患者避免使用热水袋或冰袋，防止烫伤或冻伤。

受压部位在解除压力30min后，压红不消褪者，缩短变换体位时间，禁止按摩压红部位皮肤。

正确使用压疮预防器具，不宜使用橡胶类圈状物

评估和观察要点

评估患者病情、意识、活动能力及合作程度。

评估患者营养及皮肤状况，有无大小便失禁。

辨别压疮分期，观察压疮的部位、大小（长、宽、深）、创面组织形态、潜行、窦道、渗出液等。

了解患者接受的治疗和护理措施及效果。

压疮的预防与护理

治疗与护理要点

原则：局部治疗为主，辅以全身治疗

全身治疗：积极治疗原发病，增加营养和全身抗感染治疗等。

局部治疗

避免压疮局部受压。

长期卧床患者可使用充气床垫或者采取局部减压措施，定期变换体位，避免压疮加重或出现新的压疮。

压疮的预防与护理

压疮Ⅰ期：加强防护措施，定期温水擦浴，防止再次受压，使之不再继续发展，除去致病原因，增加翻身次数，避免摩擦、潮湿和排泄物的刺激，改善局部血液循环，加强营养的摄入以增强机体的抵抗力。局部使用半透膜敷料或者水胶体敷料加以保护。

压疮的预防与护理

压疮Ⅱ期：保护皮肤，避免感染。除继续加强上述措施外，有水泡时，未破的小水泡要减少摩擦，防止破裂感染，使其自行吸收；大水泡（直径≥5mm）可在无菌操作下用注射器抽出泡内液体。用半透膜敷料或者水胶体敷料

压疮的预防与护理

压疮Ⅲ期～Ⅳ期：采取针对性的治疗和护理措