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压疮诊疗及护理规范
压疮的定义
长期卧床病人皮肤出现的最严重问题是发生压疮。压疮是身体局部组织长期受压,血液循环障碍,局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织溃烂和坏死。
压疮的好发部位
仰卧位——枕骨粗隆、肩胛部、肘、脊椎体隆突处、骶尾部、足跟
侧卧位——耳部、肩峰、肘部、髋部、膝关节的内外侧、内外踝、股骨粗隆
俯卧位——耳部、颊部、肩部、女性乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、足趾
坐位——坐骨结节、足跟
压疮高危人群
老年人或肥胖者;
瘦弱、营养不良、贫血、糖尿病患者;
意识不清或服用镇静剂患者;
瘫痪或水肿或发热或疼痛患者;
大、小便失禁患者;
因医疗护理措施(如制动、行石膏固定、手术、牵引等)而活动受限者。
压疮的分期
压疮分为四期:
Ⅰ期:淤血红润期
Ⅱ期:炎性浸润期
Ⅲ期:浅度溃疡期
Ⅳ期:深度溃疡期
不可分期阶段
压疮的分期
Ⅰ期:淤血红润期
压疮初期,局部皮肤受压或潮湿刺激后,出现红、肿、热、痛或麻木,短时间内不见消退。有红斑出现,但皮肤完整。
压疮的分期
Ⅱ期:炎性浸润期
红肿部位继续受压,血液循环仍得不到改善,局部静脉淤血。受压部位呈紫红色,皮下产生硬结。皮肤因水肿而变薄,可出现水泡,此时极易破溃。
压疮的分期
Ⅲ期:浅度溃疡期
表皮水泡逐渐扩大,破溃,真皮层疮面有黄色渗出液。皮肤破坏深达皮肤全层,但未穿透皮下组织,在筋膜之上。
压疮的分期
Ⅳ期:深度溃疡期
为压疮严重期,坏死组织侵入真皮下层和肌肉层,感染可向周边及深部扩展,可深达骨面。
压疮的分期
不可分期阶段:失去正常皮肤组织,伤口床被不同颜色的腐肉/痂皮覆盖,在这种情况下将腐肉或痂皮充分剥落,才能确定真正的深度和分期。
压疮的评估
1、压疮面积的测量
二维测量法:长*宽
用厘米尺或同心圆尺测量,沿人体纵轴测出伤口最长处为伤口的长,沿横轴测出伤口最宽处为伤口的宽。
压疮的评估
压疮深度的测量
用无菌棉棒或探针放入伤口最深处,去掉皮肤外面的部分后放在厘米尺上测量,用棉棒以顺时针方法探测到的水平最深度为压疮深度。注意坏死组织覆盖伤口时,则不能测量深度。
创面评估
黑色:干燥型伤口,伤口上覆盖着一层干黑色坏死层,渗出液很少;
2)黄色:潮湿型伤口,伤口表面有可脱落的腐痂,而且产生的渗出液很多;
3)红色:肉芽型伤口,伤口处在愈合阶段,伤口表面组织脱落,肉芽组织开始形成;
4)粉色:表皮化伤口,伤口表面被一层粉红色的表皮细胞覆盖,伤口已经基本愈合;
5)其他颜色:可是为感染,伤口一般产生很浓的气味,渗出液很多。
评估和观察要点
评估发生压疮的危险因素(Norton、Braden压疮危险因素评估表),包括患者病情、意识状态、营养状况、肢体活动能力、自理能力、排泄情况及合作程度等。
评估患者压疮易患部位。
操作要点
根据病情使用压疮危险因素评估表评估患者。
对活动能力受限或长期卧床患者,定时变换体位或使用充气床垫或者采取局部减压措施。
保持患者皮肤清洁无汗液,衣服和床单位清洁干燥、无皱褶。
大小便失禁患者及时清洁局部皮肤,肛周可涂皮肤保护剂。
高危人群的骨突处皮肤,可使用半透膜敷料或者水胶体敷料保护,皮肤脆薄者慎用。
每班严密观察并严格交接患者皮肤状况
指导要点
告知患者及家属发生压疮的危险因素和预防措施。
指导患者加强营养,增加皮肤抵抗力,保持皮肤干燥清洁。
指导患者功能锻炼。
注意事项
感觉障碍的患者避免使用热水袋或冰袋,防止烫伤或冻伤。
受压部位在解除压力30min后,压红不消褪者,缩短变换体位时间,禁止按摩压红部位皮肤。
正确使用压疮预防器具,不宜使用橡胶类圈状物
评估和观察要点
评估患者病情、意识、活动能力及合作程度。
评估患者营养及皮肤状况,有无大小便失禁。
辨别压疮分期,观察压疮的部位、大小(长、宽、深)、创面组织形态、潜行、窦道、渗出液等。
了解患者接受的治疗和护理措施及效果。
压疮的预防与护理
治疗与护理要点
原则:局部治疗为主,辅以全身治疗
全身治疗:积极治疗原发病,增加营养和全身抗感染治疗等。
局部治疗
避免压疮局部受压。
长期卧床患者可使用充气床垫或者采取局部减压措施,定期变换体位,避免压疮加重或出现新的压疮。
压疮的预防与护理
压疮Ⅰ期:加强防护措施,定期温水擦浴,防止再次受压,使之不再继续发展,除去致病原因,增加翻身次数,避免摩擦、潮湿和排泄物的刺激,改善局部血液循环,加强营养的摄入以增强机体的抵抗力。局部使用半透膜敷料或者水胶体敷料加以保护。
压疮的预防与护理
压疮Ⅱ期:保护皮肤,避免感染。除继续加强上述措施外,有水泡时,未破的小水泡要减少摩擦,防止破裂感染,使其自行吸收;大水泡(直径≥5mm)可在无菌操作下用注射器抽出泡内液体。用半透膜敷料或者水胶体敷料
压疮的预防与护理
压疮Ⅲ期~Ⅳ期:采取针对性的治疗和护理措
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