临床晶体球蛋白诱导性肾病病理学表现、 病因、发病机制、关键诊断特征、鉴别诊断及病理图谱.doc

临床晶体球蛋白诱导性肾病病理学表现、?病因、发病机制、关键诊断特征、鉴别诊断及病理图谱

晶体球蛋白诱导性肾病患者通常年龄在40~85岁之间，伴有浆细胞异常增生。临床常表现为严重的急性肾损伤，大血管受累的患者可能出现肾梗死。此外，还可能伴有皮肤疹、多关节痛、视力受损、胃肠道出血和多神经病变等全身症状。

病理学表现?

光镜检查

晶体球蛋白诱导性肾病是由于单克隆免疫球蛋白在肾微血管（包括肾小球毛细血管和较大的肾外血管）的细胞外沉积。这些晶体可以阻塞血管腔，模仿血栓性微血管病，或诱导动脉壁炎症，导致血管炎，可能伴有纤维蛋白血栓。

晶体通常在苏木精-伊红染色中呈嗜酸性，在PAS染色中通常为弱阳性或阴性（但也可能是PAS阳性），在Jones银染中为阴性，在三色染色中呈红色，用甲苯蓝染色时染色较深。晶体沉积物可能是针状、菱形或不规则形状，边界清晰。

免疫荧光显微镜检查

晶体沉积物通常由IgGκ组成，但也可能包含其他副蛋白，如IgGλ、IgMκ、IgAλ、轻链单独或IgG多型。

在大约50%的病例中，冰冻组织的免疫荧光研究未能检测到晶体沉积物的组成，因此可能需要对胰蛋白酶消化的石蜡包埋组织进行免疫荧光研究和/或免疫过氧化物酶研究，以确认血管内沉淀物的单克隆组成。

电子显微镜检查

沉积物可以是菱形、矩形、多面体和/或针状；电子密度高；晶体状，边缘锋利，可能包含平行线性阵列亚结构，周期为14nm，厚度为6nm。这些沉积物存在于毛细血管腔和/或动脉中。

?病因/发病机制

单克隆蛋白结晶的机制尚不清楚。这可能是由于IgG型单克隆蛋白的FC/FC相互作用，可能是由于轻链的异常糖基化或与白蛋白的相互作用。这些机制可能在寒冷暴露和/或循环低流量时被激活，类似于冷球蛋白沉淀的过程。晶体球蛋白的沉淀可能导致内皮损伤，并导致纤维蛋白血栓形成，进一步增加缺血和组织损伤。

关键诊断特征

01肾小球毛细血管和血管腔内全球性嗜酸性粒细胞和三色红晶体。

02?IgGκ染色（可能需要胰蛋白酶消化才能检测到）。

03?毛细血管腔和/或动脉内具有锐利边缘的平行线性阵列亚结构的菱形、矩形、针状电子致密晶体沉积。

鉴别诊断

晶体储存组织细胞增多症：晶体主要存在于间质组织细胞内，但偶尔也可以在近曲小管细胞和肾小球细胞（特别是足细胞）中看到。

冷球蛋白血症性肾小球肾炎：也显示肾小球毛细血管内有单核细胞浸润，并可能显示PAS阳性的栓子（冷栓子）；然而，这些栓子缺乏晶体外观。冷球蛋白血症性肾小球肾炎通常显示含有环状亚结构的系膜和内皮下沉积物。

轻链近曲小管病变：与近曲小管细胞内的细胞内棒状或菱形晶体有关，但血管腔内没有。

病理图谱?

图1.肾小球毛细血管内大而明亮的嗜酸性晶体（箭头所示，琼斯银染色）。?

图2.肾小管周围毛细血管腔内大而明亮的嗜酸性晶体（箭头所示，琼斯银染色）。?

图3.肾小管周围毛细血管腔内晶体的（A）IgG和（B）κ染色（免疫荧光显微镜检查）。

图4.肾小球毛细血管内大的菱形和矩形电子致密晶体，边缘锐利（透射电子显微镜检查）。?

图5.边缘锐利的晶体显示出以平行线性排列为特征的亚结构（箭头所示，透射电子显微镜检查）