急性脑梗塞的诊断治疗及预防.pptx

脑梗死/塞的诊断与治疗;脑梗死是临床上最常见的疾病，也致残率最高的疾病，作为神经科大夫最熟悉的疾病之一，本文系统整顿急性脑梗死的诊断、治疗及防止。对基层大夫来说，这篇文章，使之在临床工作中更得心应手。;脑梗死分五型：;先看一组MRI片子;;上图很明显是脑梗死的经典影像。

首先DWI信号升高、ADC信号减少，阐明弥散障碍。两者结合一起看才能确诊脑梗死，假如DWI、ADC都升高，不是梗死，从机制上讲，是T2的穿透效应。

另一方面，同侧大脑中动脉重度狭窄或闭塞，为脑梗死的提供了有力的证据。

再这，结合临床体现，诊断无疑，请看病例;患者性别：男

患者年龄：60岁

主诉：右侧肢体无力2月，加重15天。

2月前无明显诱因出现右侧肢体无力，右侧嘴角歪斜，言语不能，无其他伴随症状，1小时后急诊于当地县医院，查头颅CT无明显出血灶，行溶栓治疗，4-5小时后右侧肢体可自行活动，嘴角歪斜好转，言语流利，继续住院治疗，复查头颅CT：左侧尾状核、基底节区多发梗塞灶，予以抗血小板汇集、改善循环、营养神经等对症支持治疗，;好转后出院，院外继续口服药物治疗，15天前情绪激动后，出现言语不能，急诊于当地县医院，予以输液治疗（详细药物不详），病情加重，复查头颅CT：左侧基底节区、颞枕交界区大片梗塞灶，发病以来，神志清，精神可，饮食正常，大小便正常，近期体重无明显变化。

“糖尿病”，口服“二甲双胍片0.5gbid”“阿卡波糖胶囊50mgtid”“格列美脲片4mgqd”血糖控制欠佳，空腹血糖在9-10mmol/l。

吸烟史40年，20支/天，饮酒史40年，50ml/天，余病史无特殊。;体格检查;生化检查;诊断明确：急性脑梗塞；2、2型糖尿病;脑血流量的调整：虽然脑重量仅占体重的2%~3%,但正常成人全脑血流量约800~1000ml/min,占每分心搏出量的20%,葡萄糖和氧耗量占全身供应量的20%~25%。脑组织中几乎无葡萄糖和氧的储备,当脑血供中断导致脑缺氧时,2分钟内脑电活动停止,5分钟后脑组织出现不可逆性损伤。按平均脑质量为1500g计算,健康成人的平均脑血流量为55ml/(100g·min)。脑血流量分布不均匀,大脑皮质可达77~138ml/(100g·min),而脑白质仅约为皮质的1/3。脑血流量与脑灌注压成正比,而与脑血管阻力成反比,与脑血流量自动调整有关的原因包括:脑灌注压、脑血管阻力、化学原因和神经原因等。;当平均动脉压介于60~160mmg时,脑血管平滑肌可以伴随血压的变化对应地收缩或舒张,从而维持脑血流量的稳定,这就是脑血流量的自动调整作用。当平均动脉压低于60mmHg时,脑小动脉舒张达最大程度,血管阻力不能继续减少,导致脑血流量减少;相反,当平均动脉压高于160mmHg时,脑小动脉收缩达最大程度,血管阻力不能继续增长,引起脑血流量增多。高血压患者脑血流量自动调整范围的上、下限均上移,对低血压的耐受能力减弱,因此在急剧降压后会诱发脑缺血发作。;脑梗死发生后的病理分期;治疗原则;急性期治疗;2）吸氧和通气支持：轻症、无低氧血症的卒中患者无需常规吸氧，对脑干卒中和大面积脑梗死等危重患者或有气道受累者，需要气道支持和辅助通气。

3）血糖：脑卒中急性期高血糖常见，可以是原有糖尿病的体现或应急反应。应常规检查血糖，当超过10mmol/L时应立即予以胰岛素治疗，将血糖控制在7.7~10mmol/L。;4）脑水肿：多见于大面积脑梗死，脑水肿常于发病后3~5天达高峰。

治疗目的是减少颅内压，维持足够脑灌注和防止脑疝的发生。可应用20%甘露醇每次125~250ml静点，6~8小时1次，对心肾功能不全者可改用呋塞米20~40mg静脉注射，6~8小时1次；可酌情同步应用甘油果糖每次250~500ml静点，1~2次/日；还可以是使用注射用七叶皂苷钠和白蛋白辅助治疗。

5）感染：脑卒中患者急性期易发生呼吸道及泌尿系等感染，感染是导致病情加重的重要原因。防止感染很重要，一旦发生感染应及时根据细菌培养成果和药敏试验应用敏感抗生素。;6）上消化道出血：高龄和重症脑卒中患者急性期轻易发生应激性溃疡，提议常规应用护胃药；对已发生消化道出血者，应进行冰盐水洗胃、局部应用止血药物（鼻饲云南白药、凝血酶）。出血量多引起休克者，可考虑输注新鲜全血或红细胞成分输血。

7）发热：重要源于下丘脑体温调整中枢受损、并发感染或吸取热、脱水。对中枢性发热患者，应以物理降温为主，必要时予以人工亚冬眠。;8）深静脉血栓形成：高龄、严重瘫痪和心房颤动均能增长深静脉血栓形成的危险性，同步深静脉学顺增长了发生肺栓塞的风险。应鼓励患者尽早下床活动，下肢抬高。防止下肢静脉输液（尤其是瘫痪侧）。对有发生深静脉血栓高风险人患者可予以较低剂量的抗凝药物进行防