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卢氏工伤私了协议书范本

一、协议背景

在我国的工伤事故处理中，私了协议是一种常见的解决方式。私了协议是指劳动者与用人单位在自愿、平等、公平、诚实信用的原则下，就工伤赔偿问题达成一致意见，并签订协议书。本协议范本旨在为劳动者和用人单位提供一份规范、详尽的私了协议书，以保障双方的合法权益。

二、协议内容

1.工伤事故基本情况

（1）事故发生时间：____年____月____日

（2）事故发生地点：____地点

（3）事故原因：____

（4）事故经过：____

2.事故伤害程度及鉴定

（1）事故伤害程度：根据《工伤保险条例》规定，本次事故伤害程度为____。

（2）鉴定机构：____

（3）鉴定结论：____

3.赔偿金额及支付方式

（1）赔偿金额：根据《工伤保险条例》规定，本次事故赔偿金额共计____元。

（2）支付方式：用人单位应在本协议签订之日起____日内，一次性支付赔偿金额。

4.误工费、护理费、交通费、住宿费等赔偿

（1）误工费：根据《工伤保险条例》规定，本次事故误工费共计____元。

（2）护理费：根据《工伤保险条例》规定，本次事故护理费共计____元。

（3）交通费：根据《工伤保险条例》规定，本次事故交通费共计____元。

（4）住宿费：根据《工伤保险条例》规定，本次事故住宿费共计____元。

5.生活补助费及一次性伤残补助金

（1）生活补助费：根据《工伤保险条例》规定，本次事故生活补助费共计____元。

（2）一次性伤残补助金：根据《工伤保险条例》规定，本次事故一次性伤残补助金共计____元。

6.一次性工伤医疗补助金及一次性伤残就业补助金

（1）一次性工伤医疗补助金：根据《工伤保险条例》规定，本次事故一次性工伤医疗补助金共计____元。

（2）一次性伤残就业补助金：根据《工伤保险条例》规定，本次事故一次性伤残就业补助金共计____元。

7.其他赔偿事项

（1）本次事故造成的经济损失，双方协商一致，由用人单位赔偿____元。

（2）本次事故造成的医疗费用，由用人单位承担。

8.争议解决

如双方在履行本协议过程中发生争议，应友好协商解决；协商不成的，可向当地劳动争议仲裁委员会申请仲裁。

三、协议生效及终止

1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。

2.本协议有效期为____年，自协议生效之日起计算。

3.协议期满后，如双方无异议，可继续履行本协议。

4.任何一方要求终止本协议，应提前____日书面通知对方，经双方协商一致后，方可终止。

5.协议终止后，双方应按照本协议约定，履行各自的权利和义务。

四、附件

1.事故现场照片

2.事故调查报告

3.诊断证明

4.赔偿金额计算依据

五、其他

1.本协议一式两份，双方各执一份。

2.本协议未尽事宜，由双方另行协商解决。

3.本协议自双方签字（或盖章）之日起具有法律效力。

甲方（劳动者）：____________________

乙方（用人单位）：____________________

代表人（或授权人）：____________________

联系电话：____________________

签订日期：____年____月____日

六、保密条款

1.双方同意在协议履行期间及终止后，对协议内容以及双方在协议履行过程中知悉的对方商业秘密、个人隐私等信息负有保密义务。

2.未经对方同意，任何一方不得向任何第三方泄露或使用上述信息。

3.若因违反保密义务导致对方遭受损失的，违约方应承担相应的法律责任。

七、通知送达

1.除非法律另有规定，任何一方发出的通知、文件或任何其他通讯，应以书面形式通过以下方式送达：

-送达至对方提供的地址；

-通过电子邮件发送至对方指定的电子邮箱；

-通过快递或挂号信邮寄至对方提供的地址。

2.通知自实际送达或邮件投递之日起视为送达。

八、不可抗力

1.如因自然灾害、战争、政府行为、社会动荡等不可抗力事件导致本协议无法履行或履行受到严重影响，双方应相互理解，并协商解决。

2.不可抗力事件发生时，一方应及时通知对方，并提供相关证明。

九、协议的修改和补充

1.本协议的修改和补充，必须经双方协商一致，并以书面形式作出。

2.任何对协议的修改和补充，自双方签字（或盖章）之日起生效。

十、法律适用

本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。

十一、协议解除

1.在本协议履行期间，如出现以下情况，任何一方有权解除本协议：

-对方严重违反本协议的约定；

-出现不可抗力事件，经双方协商无法继续履行本协议；

-其他经双方同意解除协议的情形。

2.协议解除后，双方应按照本协议约定，履行各自的权利和义务。

十二、协议的生效

本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为__