中医整体病历书写.pptx

中医整体病历书写

汇报人：xxx

20xx-03-21

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目录

病历书写基本概念与要求

患者基本信息采集与整理

主诉、现病史及既往史记录要点

望闻问切四诊信息归纳与总结

辨证论治过程阐述及依据展示

辅助检查结果分析与运用

医嘱书写规范及注意事项

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病历书写基本概念与要求

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中医强调整体观念，将人体视为一个有机的整体，注重人与自然、社会环境的相互联系。

病历中应记录患者的中医证候表现，包括症状、体征、舌象、脉象等。

病历中应体现中医四诊合参的诊断方法，即望、闻、问、切的综合运用。

治疗方案应体现中医辨证论治的原则，包括治法、方药、针灸、推拿等非药物治疗手段。

遵循医学术语规范，使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

按照规定的格式和内容书写，不得随意涂改和伪造。

文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

病历书写应客观、真实、准确、及时、完整、规范。

使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

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医师应认真履行告知义务，保障患者的知情同意权。

尊重患者的隐私权和保密权，不得泄露患者隐私。

遵循医疗行业的伦理道德规范，保持良好的医德医风。

病历书写涉及到医疗纠纷和法律诉讼时，应依法提供真实、完整的病历资料。

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患者基本信息采集与整理

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姓名、性别、年龄、职业等个人基本资料

家族病史、过敏史等重要健康背景信息

主诉、现病史、既往史等疾病相关信息

生活习惯、饮食偏好等日常行为特征

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通过问诊、望诊、闻诊、切诊等手段收集信息

注意询问方式的技巧性和患者心理状态的把握

确保信息采集的全面性和准确性，避免遗漏重要信息

尊重患者隐私权，保护患者信息安全

对信息进行核对，确保无误后归档保存

建立病历资料管理制度，规范病历的借阅、复制等行为

将采集到的信息进行分类整理，形成完整的病历资料

定期对病历资料进行更新和维护，保持其时效性和准确性

加强医护人员隐私保护意识教育，确保患者信息安全

严格遵守国家相关法律法规，保护患者隐私权

采用加密技术、匿名处理等手段保护患者隐私信息

建立隐私泄露应急处理机制，及时应对和处理隐私泄露事件

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主诉、现病史及既往史记录要点

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主诉应准确反映患者的主要病痛或不适，包括症状、体征及其持续时间。

主诉表述应简洁明了，避免使用诊断性术语或患者主观臆断性文字。

主诉应完整记录，不应遗漏或省略，以确保医生对患者病情的全面了解。

记录时应注重客观事实，避免主观臆断或夸大病情。

对于重要症状或体征，应详细描述其性质、程度、持续时间及缓解方式等。

现病史应详细记录患者发病以来的全过程，包括起病诱因、症状特点、病情发展与演变等。

既往史应详细追溯患者过去的健康状况和患病情况，包括手术史、过敏史、传染病史等。

对于家族遗传倾向性疾病，应详细询问家族史，了解相关疾病的发病情况、遗传方式及患者亲属的健康状况。

根据既往史和家族史，分析患者可能的遗传倾向和患病风险。

鉴别诊断是中医整体病历书写中的重要环节，应详细列出可能导致患者主诉症状的多种疾病。

根据患者的症状、体征及检查结果，分析各种疾病的可能性，并按照可能性大小进行排序。

结合中医理论和临床经验，对各种疾病进行鉴别诊断，最终确定患者所患疾病及其中医证候。

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望闻问切四诊信息归纳与总结

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包括面色、眼神、体态等，以了解病情及体质状况。

观察病人神色形态

观察舌质、舌苔的颜色、厚薄、润燥等变化，以判断脏腑虚实、气血盛衰。

望舌象

观察皮肤色泽、形态变化，了解病邪性质及气血运行情况。

望皮肤

观察病人的痰、涕、二便等排出物的颜色、质地、量等，以推断病人体内病理变化。

望排出物

听声音

嗅气味

注意环境干扰

结合其他诊法

注意病人语音的高低、强弱、清浊等变化，以及呼吸、咳嗽等声音，以辨别脏腑虚实。

在闻诊时要注意排除外界噪音、异味等干扰因素，确保诊断准确性。

通过嗅闻病人身体、口气、排出物等气味，以了解病邪性质及脏腑功能状况。

闻诊应与望诊、问诊、切诊等相结合，综合分析判断病情。

切诊部位选择

根据病情选择合适的切诊部位，如寸口脉、趺阳脉等。

切诊手法运用

掌握正确的切诊手法，包括浮取、中取、沉取等，以获取准确的脉象信息。

脉象辨识与记录

根据切诊结果辨识出各种脉象，如浮脉、沉脉、迟脉等，并进行详细记录。

脉象与病情关联分析

将脉象信息与病人病情进行关联分析，为辨证施治提供依据。同时要注意排除干扰因素，如情绪、饮食等对脉象的影响。

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辨证论治