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医疗救助协议书

一、协议背景

在社会上，由于各种原因，有一些人无法负担得起高昂的医疗费用。为了关心弱势群体的健康，提供有力的协助，特此制定本医疗救助协议书。

二、救助范围

本协议的救助对象为居住在本地区的经济困难、生活无法自理、并确实无法负担当地医疗费用的人员。具体救助范围包括但不限于：

急需手术治疗的患者；

长期需要特殊医学用品的患者；

患有罕见病且需长期治疗的患者；

生活丧失劳动力的贫困人口等。

三、救助方式

基本医疗救助：救助对象可以凭借协议书到当地指定的医疗机构进行基本医疗救助。该救助范围包括门诊费用、住院费用、手术费用、药品费用等。

特殊医疗救助：救助对象如有医院需要转诊至其他地区进行治疗，由本地医疗救助基金承担相关费用，包括交通费、住宿费等。

四、救助申请与审批流程

救助申请流程：

救助对象通过填写救助申请表格，并提交相关证明材料，包括贫困证明、病历证明、家庭收入证明等；

救助对象可以通过线上或线下方式提交申请；

救助申请表格需由救助对象本人和家属签字确认。

救助审批流程：

救助申请将由本地医疗救助基金委员会进行审批；

基金委员会将对申请人的资格条件进行审核，并审核所提交材料的真实性；

审批结果将在30天内通知申请人。

救助执行流程：

审批通过后，救助对象可凭借协议书到指定的医疗机构进行救助；

医疗机构在收到救助对象的协议书后，将按救助范围提供相应的医疗救助服务；

救助对象应按照医疗机构规定的流程进行相关手续办理。

五、救助基金来源和管理

救助基金来源：

政府资金：由当地政府投入一定金额作为医疗救助基金；

捐赠款项：接受社会各界爱心人士的捐助；

其他渠道筹资：通过举办公益活动、募捐等方式筹集资金。

救助基金管理：

救助基金由医疗救助基金委员会进行管理；

委员会定期公布救助基金的使用情况，并接受社会监督；

基金的使用需符合相关救助政策文件，并建立相关的监督机制。

六、协议解除与变更

协议解除：

救助对象因特殊原因需要解除协议，应提前书面通知医疗救助基金委员会；

委员会将在收到申请后进行核实，合理解除协议。

协议变更：

救助对象因个人情况发生变化，需要更改救助范围或其他内容，应书面通知医疗救助基金委员会；

委员会将在核实后，根据实际情况进行变更协议。

七、其他条款

本协议自签订之日起生效，有效期为一年；

对于需要长期救助的患者，可根据实际情况，延长协议的有效期；

本协议严禁转让、泄露救助对象及其家庭的个人信息；

救助对象应按照相关规定正确使用医疗救助资金，不得用于其他用途；

未尽事宜，由双方协商解决。

八、协议生效与解释

本协议经双方签字确认后生效；

对于协议的解释和执行，双方应本着真诚、公平、公正的原则进行；

本协议一式两份，双方各持一份，具有同等法律效力。

以上为医疗救助协议书的具体内容，协议旨在为经济困难、无力承担医疗费用的人员提供相关救助。通过统一的申请与审批流程，救助对象可以获得基本医疗救助和特殊医疗救助。救助基金来源多样，由医疗救助基金委员会进行管理和监督。本协议明确了解除与变更的流程，保障了双方的权益。同时，为了确保协议的有效执行，还列出了其他条款。双方应本着真诚、公平、公正的原则进行协议的解释和执行。协议生效后，双方各持一份，具有同等法律效力。