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2024三甲医院评审细则

医疗服务

1.门诊服务

挂号：挂号窗口开放数量和时间根据门诊高峰低谷进行动态调整，工作日高峰时段开放不少于80%的挂号窗口。提供现场挂号、自助机挂号、网络挂号、电话挂号等多种挂号方式，其中网络和电话挂号占比不低于60%。挂号系统与医院信息系统实时对接，确保号源信息准确，杜绝虚假号源。

就诊引导：在门诊大厅、各楼层候诊区设置足够数量的导诊人员，每500平方米不少于1名。导诊人员应熟悉医院科室分布、专家信息和就诊流程，为患者提供准确的引导和咨询服务。通过电子显示屏、语音广播等方式，及时发布科室位置、专家出诊信息、就诊排队情况等。

门诊病历书写：门诊病历应在患者就诊后即时完成，内容包括一般项目、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查结果、诊断、治疗意见等。病历书写应规范、清晰、完整，使用中文和医学术语，不得随意涂改。上级医师应定期检查门诊病历质量，抽查比例不低于10%。

多学科会诊：对于疑难复杂疾病患者，门诊应及时组织多学科会诊。会诊科室涵盖相关临床科室、医技科室等，会诊时间一般不超过48小时。会诊前应完善相关检查，会诊过程中各学科专家应充分发表意见，共同制定诊疗方案，并形成书面会诊记录。

2.急诊服务

急诊绿色通道：建立完善的急诊绿色通道，涵盖急性心肌梗死、脑卒中等急危重症。患者进入急诊绿色通道后，应在10分钟内完成初步评估和抢救措施。各相关科室应密切配合，检查、检验结果在30分钟内反馈（特殊检查除外）。

急诊留观：急诊留观室应具备基本的医疗设施和抢救设备，留观床位数量根据医院急诊量合理设置，一般不少于20张。留观患者应每4小时进行一次病情评估，根据病情变化及时调整治疗方案。留观时间原则上不超过72小时。

急诊病历书写：急诊病历应在患者就诊后30分钟内完成，内容应详细记录患者的病情变化、抢救措施、用药情况等。对于急危重症患者，应建立专用的抢救记录单，记录抢救过程的关键时间节点和措施。

院前急救：与当地急救中心建立紧密的合作关系，实现信息共享和无缝对接。配备足够数量的救护车和急救设备，救护车应在接到急救指令后5分钟内出车。院前急救人员应具备专业的急救技能，在现场进行有效的急救处理，并及时将患者转运至医院。

3.住院服务

入院管理：患者入院时，应提供详细的入院指引，包括病房位置、住院须知、探视制度等。入院手续办理时间一般不超过30分钟。病房护士应在患者入院后1小时内完成入院护理评估，责任医生应在2小时内查看患者并下达医嘱。

病房环境：病房应保持整洁、安静、舒适，温度控制在2224℃，湿度控制在40%60%。每间病房应配备独立的卫生间，定期进行清洁和消毒。病房内的设施设备应完好无损，定期进行维护和检修。

分级护理：严格按照分级护理标准进行护理服务，特级护理患者应专人24小时护理，一级护理患者每小时巡视一次，二级护理患者每2小时巡视一次，三级护理患者每3小时巡视一次。护理人员应准确记录患者的生命体征、病情变化和护理措施。

出院管理：患者出院前，责任医生应向患者或家属详细交代出院后的注意事项，包括用药方法、饮食要求、康复锻炼等。出院手续办理时间一般不超过1小时。建立出院患者随访制度，对出院患者进行定期随访，随访率不低于80%。

医疗质量

1.医疗质量管理体系

医院应建立健全医疗质量管理组织体系，包括医疗质量管理委员会、各科室质量管理小组等。医疗质量管理委员会应定期召开会议，研究解决医疗质量问题，制定和修订医疗质量管理制度和标准。

完善医疗质量管理制度，涵盖医疗核心制度、医疗技术准入制度、医疗安全管理制度等。明确各部门、各岗位在医疗质量管理中的职责和权限，确保制度的有效执行。

建立医疗质量信息管理系统，实时收集、分析和反馈医疗质量数据。通过数据监测，及时发现医疗质量隐患，采取针对性的改进措施。

2.医疗核心制度执行

首诊负责制度：首诊医师对患者的诊断、治疗、会诊、转诊等全面负责。不得推诿患者，如遇复杂病情或不属于本科室疾病，应及时请相关科室会诊或转诊，并做好记录。

三级查房制度：主任医师（副主任医师）每周查房不少于2次，主治医师每天查房1次，住院医师对所管患者实行24小时负责制，随时观察患者病情变化。查房过程中应详细询问病史、检查患者体征、分析病情，并制定合理的治疗方案。

病例讨论制度：对于疑难、危重、死亡病例，应及时组织病例讨论。讨论由科主任或具有副主任医师以上职称的医师主持，相关人员应充分发表意见，总结经验教训，提高诊疗水