临床科室医疗质量管理与持续改进记录本1.docx

?一、科室基本信息

科室名称：[具体科室名称]

科室主任：[主任姓名]

护士长：[护士长姓名]

二、医疗质量管理组织架构

1.质量管理小组

-组长：[组长姓名（通常为科室主任）]

-成员：[医生代表名单]、[护士代表名单]

2.职责分工

-组长职责：全面负责科室医疗质量管理工作，制定质量管理计划与目标，组织协调质量管理活动，对重大质量问题进行决策。

-医生成员职责：参与医疗质量检查、分析与改进，负责本科室医疗质量相关指标的统计与分析，提出改进措施并督促落实。

-护士成员职责：负责护理质量检查、评估，协助医生进行医疗质量相关数据收集，落实护理质量改进措施，确保护理工作质量。

三、医疗质量管理制度

1.首诊负责制度

-明确患者就诊时首位接诊医生的责任，对患者的检查、诊断、治疗、抢救等全程负责，不得推诿患者。

-记录首诊医生姓名、患者基本信息、首诊时间、处理措施等内容。

-每月进行首诊负责制度执行情况检查，对存在问题的医生进行督促整改。

2.三级医师查房制度

-规范主任医师、副主任医师、主治医师查房的时间、内容与要求。

-主治医师查房记录应包括患者病情变化、诊疗措施调整、下一步治疗计划等。

-主任医师查房应对疑难病例进行讨论，提出指导性意见。

-每周检查查房记录的完整性与规范性，定期组织案例分析，提高查房质量。

3.疑难病例讨论制度

-明确疑难病例的界定标准，当遇到疑难病例时，应及时组织讨论。

-讨论记录详细记录病例资料、讨论时间、参与人员、讨论内容及结论等。

-每月统计疑难病例讨论次数及效果评估，对讨论不充分或结论执行不到位的情况进行分析改进。

4.会诊制度

-规范科内会诊、科间会诊、全院会诊的流程与要求。

-会诊申请单填写完整，包括患者基本信息、病情摘要、会诊目的等。

-会诊记录详细记录会诊意见及执行情况。

-定期检查会诊制度执行情况，对会诊不及时或会诊质量不高的情况进行整改。

5.术前讨论制度

-明确各类手术术前讨论的范围、内容与程序。

-讨论记录包括手术指征、手术方案、风险评估、预防措施等。

-重大手术需上报医务科备案。

-每月检查术前讨论记录，确保手术安全。

6.死亡病例讨论制度

-患者死亡后一周内组织死亡病例讨论。

-讨论记录包括死亡原因、诊疗过程回顾、经验教训总结等。

-分析导致死亡的医疗因素，提出改进措施并跟踪落实。

-定期对死亡病例讨论情况进行总结分析，提高医疗质量。

7.病历书写与管理制度

-组织医护人员学习病历书写规范，定期进行病历质量检查。

-检查内容包括病历的完整性、准确性、规范性、及时性等。

-对存在问题的病历进行反馈，要求责任人及时整改。

-建立病历缺陷登记本，统计病历质量问题类型及发生率，持续改进病历书写质量。

8.护理质量管理制度

-制定护理质量考核标准，涵盖基础护理、专科护理、护理安全等方面。

-护士长定期进行护理质量检查，对存在问题及时记录并督促整改。

-每月召开护理质量分析会，分析护理质量问题原因，制定改进措施并跟踪效果。

-鼓励护士积极参与护理质量管理，提出合理化建议。

四、医疗质量指标监测与分析

1.指标选择

-住院患者死亡率

-围手术期死亡率

-医院感染发生率

-病历甲级率

-护理质量合格率

-平均住院日

-药占比

-抗菌药物使用率

-手术并发症发生率

2.数据收集

-由科室专人负责收集相关指标数据，确保数据准确、及时。

-每月定期将数据录入医疗质量管理信息系统，并进行初步整理。

3.数据分析

-每月对各项指标进行分析，绘制趋势图，观察指标变化趋势。

-分析指标异常的原因，如存在医疗质量问题，深入查找环节因素。

-对比同科室不同时间段及与其他科室同类指标，找出差距与不足。

4.结果反馈

-将指标分析结果及时反馈给科室全体人员，让大家了解科室医疗质量状况。