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2024口腔门诊部医保的管理制度

为了加强口腔门诊部医保管理工作，规范医疗服务行为，保障医保基金的安全，维护参保人员的合法权益，根据国家和地方有关医保政策法规，结合本口腔门诊部实际情况，特制定本医保管理制度。

医保管理组织与职责

成立以门诊部负责人为组长的医保管理领导小组，全面负责医保管理工作。下设医保管理办公室，配备专职医保管理人员，具体负责医保政策宣传、医保费用审核、医保信息系统维护等日常工作。门诊部各科室设立医保联络员，负责本科室医保政策落实和医保费用管理。医保管理领导小组职责包括贯彻执行医保政策法规，制定和完善本门诊部医保管理制度；定期召开医保工作会议，研究解决医保管理中的问题；监督检查各科室医保政策执行情况，对违规行为进行处理。医保管理办公室职责包括组织医保政策培训和宣传；审核医保费用，确保费用合理、合规；负责医保信息系统的日常维护和数据上传；与医保经办机构沟通协调，处理医保业务问题。医保联络员职责包括在本科室宣传医保政策；指导参保人员正确就医和使用医保待遇；协助医保管理办公室审核本科室医保费用，防止违规行为发生。

医保政策宣传与培训

在门诊部显著位置设置医保政策宣传栏，定期更新医保政策内容，向参保人员宣传医保报销范围、报销比例、就医流程等信息。通过电子显示屏滚动播放医保政策宣传片，提高参保人员对医保政策的知晓率。定期组织全体医务人员参加医保政策培训，培训内容包括医保法律法规、医保政策调整、医保费用结算等。邀请医保经办机构专家进行授课，提高医务人员对医保政策的理解和执行能力。新入职医务人员必须参加医保政策岗前培训，经考核合格后方可上岗。培训结束后，对医务人员进行考核，考核结果纳入绩效考核。

就医管理

严格执行首诊负责制，参保人员就诊时，医务人员要认真核对其医保身份信息，确保人证相符。对持医保卡就诊的参保人员，要及时准确地将其就诊信息录入医保信息系统。按照合理检查、合理治疗、合理用药的原则为参保人员提供医疗服务。严格掌握各项检查、治疗、用药的适应症，避免过度检查、过度治疗和滥用药物。规范医疗服务行为，严禁分解收费、重复收费、自立项目收费等违规行为。使用医保目录内的药品和诊疗项目时，要严格按照医保规定的限定支付范围和使用方法执行。因病情需要使用医保目录外的药品和诊疗项目时，要事先向参保人员或其家属说明，并征得其同意，签订知情同意书。

医保费用审核与结算

医保管理办公室定期对医保费用进行审核，审核内容包括费用明细、病历资料、检查检验报告等。重点审核费用的合理性、合规性，对存在问题的费用及时进行整改。建立医保费用预警机制，对医保费用异常增长的科室和医生进行预警提示，分析原因并采取相应措施。每月按时向医保经办机构申报医保费用，申报资料要真实、准确、完整。积极配合医保经办机构的费用审核和结算工作，对医保经办机构提出的问题及时进行整改和反馈。加强与医保经办机构的沟通协调，及时了解医保政策调整和费用结算情况，确保医保费用结算顺利进行。

医保信息系统管理

安排专人负责医保信息系统的日常维护和管理，确保系统正常运行。定期对医保信息系统的数据进行备份，防止数据丢失。严格遵守医保信息系统的操作规范，操作人员要经过培训合格后上岗。严禁未经授权的人员登录医保信息系统，严禁泄露医保信息系统的用户名、密码等重要信息。加强医保信息系统的安全防护，安装杀毒软件和防火墙，防止病毒入侵和数据泄露。及时更新医保信息系统的药品、诊疗项目等基础数据，确保系统数据与医保政策一致。

监督与考核

医保管理领导小组定期对各科室医保政策执行情况进行监督检查，检查内容包括就医管理、费用审核、信息系统管理等。对发现的问题及时进行整改，并对相关责任人进行问责。建立医保管理绩效考核制度，将医保管理工作纳入科室和医务人员的绩效考核体系。考核指标包括医保政策执行情况、医保费用控制情况、参保人员满意度等。对医保管理工作成绩突出的科室和个人进行表彰和奖励，对违规行为严重的科室和个人进行处罚。

投诉处理

设立医保投诉电话和投诉信箱，及时受理参保人员的投诉和建议。对参保人员的投诉要认真调查核实，在规定时间内给予答复。对投诉反映的问题，要及时进行整改，不断改进医保管理工作。定期对投诉处理情况进行分析总结，查找医保管理工作中存在的薄弱环节，采取针对性措施加以改进。

通过以上医保管理制度的实施，本口腔门诊部将不断规范医保管理工作，提高医疗服务质量，保障医保基金的安全，为参保人员提供更加优质、高效、便捷的医保服务。