呼吸系统常见疾病病例分析、病史采集.ppt

呼吸系统常见疾病辽宁何氏医学院病例分析1男性，63岁，工人，发热、咳嗽五天。患者五天前洗澡受凉后，出现寒战，体温高达40℃，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，为白色粘痰。无胸痛，无痰中带血，无咽痛及关节痛。门诊给双黄连及退热止咳药后，体温仍高，在38℃到40℃之间波动。病后纳差，睡眠差，大小便正常，体重无变化。既往体健，个人史、家族史无特殊。体检：T38.5℃,P100次/分,R20次/分,Bp120/80mmHg.发育正常，营养中等，神清，无皮疹，浅表淋巴结不大，头部器官大致正常，咽无充血，扁桃体不大，颈静脉无怒张，气管居中，胸廓无畸形，呼吸平稳，左上肺叩诊浊音，语颤增强，可闻湿性啰音，心界不大，心率100次/分，律齐，无杂音，腹软，肝脾未及。化验：Hb130g/L，WBC11.7×109/L，分叶79%，嗜酸1%，淋巴20%，plt210×109/L，尿常规(-)，便常规(-)一、诊断及诊断依据

(一)诊断左侧肺炎(肺炎球菌性可能性大)?

(二)诊断依据1.发病急，寒战、高热、咳嗽、白粘痰2.左上肺叩浊，语颤增强，可闻及湿性啰音3.化验血WBC数增高，伴中性粒细胞比例增高二、鉴别诊断1.其他类型肺炎：干酪性肺炎，革兰阴性杆菌肺炎，葡萄球菌肺炎等2.急性肺脓肿3.肺癌三、进一步检查1.X线胸片2.痰培养+药敏试验四、治疗原则1.抗感染：抗生素2.对症治疗患者，女性，24岁，间断喘憋10余年，加重2小时入院。患者l0余年前无明显诱因逐渐出现发作性喘憋，呼吸急促，伴大汗，口唇发绀，于当地医院就诊诊断“支气管哮喘”，具体治疗不详。曾口服氨茶碱0.2gBid。每年间断发作5-6次。此次发作表现为受凉后呕吐胃内容物l00ml，继之出现喘憋、口唇发绀、伴大汗人院。既往过敏性鼻炎15年，花粉、尘螨等过敏。个人史和家族史无特殊。查体：T37.3℃，Pl40次/分，R26次/分，BP110/70mmHg。神志清楚，言语不能连贯，焦虑、大汗、端坐呼吸。口唇发绀明显，三凹征。心界不大，心率l40次/分，律齐。双肺满布哮鸣音。腹平软，肝脾未及。双下肢不肿。实验室检查：血RtWBC?l2×109/L，N?85%，PLT?200×109/L，Hb?l40g/L；尿常规(-)。病例分析2一、诊断及诊断依据

（一）诊断支气管哮喘急性发作

（二）诊断依据

1.年轻女性，发作性喘憋。2.查体?端坐呼吸，口唇发绀，满肺哮鸣音。

3.过敏性鼻炎病史。二、鉴别诊断?

1.心源性哮喘2.喘息型慢性支气管炎?3.支气管肺癌三、进一步检查?

1.动脉血气??了解血氧及酸碱平衡状况。

2.胸部X线检查?除外感染等。

3.肺功能检查?控制急性发作后评估监测治疗。评分要点：患者，65岁，男性，咳嗽，咳痰，喘憋30年，心悸10年，加重伴双下肢水肿1周入院。患者30年前，间断咳嗽，咳痰，喘憋，每年有3-4个月发作，10年前，出现劳累后发憋，心悸，呼吸困难，坐起可缓解。一周前因感冒，发热，咳嗽，发憋，心悸症状加重，伴双下肢水肿，抗感染治疗效果不佳。后咳粉红色泡沫样痰，无高血压，冠心病，糖尿病史，吸烟史30年，平均每日2包。查体：T37.5℃，P102次/分，R24次/分，BPll0/70mmHg，神清，皮肤无黄染，肝颈静脉回流征阳性，桶状胸，双肺叩过清音，呼吸音粗，两肺可闻及干湿罗音，心率102次每分，律齐，腹无异常，双下肢水肿。肺功能检查：FEV1/FVC为?50%；FEV1占预计值40实验室检查：血常规WBC5.6×109/L，N94%；尿常规(-)。病例分析3一、诊断及诊断依据

（一）诊断

1.慢性阻塞性肺气肿2.肺源性心脏病3.心力衰竭

（二）诊断依据

1.老年男性，咳、痰、喘30年。长期吸烟史。

2.近1周症状加重，伴发热、脓痰，粉红色泡沫样。

3.肝颈静脉回流征阳性，?桶状胸，双肺叩过清音，呼吸音粗，两肺可闻及干湿啰音，双下肢水肿。

4.肺功能检查：FEV1/FVC?50%；FEV1占预计值40%。二、鉴别诊断

1.支气管扩张2.支气管哮喘3.肺结核4.肺癌三、进一步检查

1.胸部影像学可见肺部阴影，确定肺部感染为急性加重诱因。

2.血气分析确定呼吸衰竭的类型。

3.痰涂片及培养感染的病原学证据，指导抗生素治疗。评分要点：病史采集练习1.病史采集：男，30岁，咳嗽，发热，胸痛3天。初步诊断：肺炎评分要点：一、问诊内容（一）现病史1根据主诉及相关鉴别询问①发病诱因②发热情