临床脑出血护理个案汇报.docx

脑出血护理个案汇报

(H)

脑出血(cerebralheamorrhage)是指非外伤性脑实质内出血，常形成大小不等的脑内血肿，有时穿破脑实质形成继发性脑室内及(或)蛛网膜下腔积血.

脑出血流行病学特点

●发病率高

50.6-80.7/10万，占所有脑卒中的10%~13%

●死亡率高

20%~70%,约半数于发病后2日内死亡

●致残率高

20%~70%,约半数于发病后2日内死亡

1病史护理介绍

2评估措施结局

3反思问题不足

4护理讨论

PART-01

PART-01

病史护理介绍

1病例汇报

户xx

户xx,男，46岁，左侧基底节区脑出血、高血压Ⅲ期

基本资料：

患者系突然出现右侧肢体无力，停车后歪倒在路边，呕吐一次，为胃内容物，无意识障碍、

患者系突然出现右侧肢体无力，停车后歪倒在路边，呕吐一次，为胃内容物，无意识障碍、肢体抽搐、咳嗽咳痰；急诊送入合肥市二院

头颅CT示：左侧基底节区及三脑室、四脑室、侧脑室高密度影，出血量约35ml;

病史汇报：

病史汇报：

肺CT示：肺纹理增多，双侧少量胸腔积液，给予对症治疗后于10.19日16时转入我科

高血压病史20年，平时口服硝苯地平，服药不正规

高血压病史20年，平时口服硝苯地平，服药不正规未定期监测血压，血压控制不理想

既往史：

既往史：

入院护理评估

神经功能GCS评分：3分；双

神经功能

GCS评分：3分；双瞳2mm,等大等圆对光反射灵敏；肌力：左上肢I级，左下肢II级

呼吸功能

双肺呼吸音清晰双肺未闻及干

湿性罗音及胸膜摩擦音

T:36.2℃心律齐、各瓣膜未

HR:101次/分闻及病理性杂音

R:21次/分

Bp:176/104mmHg

1

1入院护理评估

皮肤黏膜营养状态

皮肤黏膜

营养状态

NRS2002评分

NRS2002评分为3分BMI19.22

ADL

ADL评分

DVT评估

AUTAR深静脉血栓风险评分：15分

AUTAR深静脉血栓风险评分：15分

病史护理介绍

提示存在感染及电解质紊乱

提示存在感染及电解质紊乱

项目

白细胞

血红蛋白

红细胞总数

总蛋白

白蛋白

K+

Na+

日期

*109/L

g/L

*109/L

g/L

g/L

mmol/L

mmol/L

正常范围

4-10

110-150

3.5-5.3

60-85

34-54

3.5-5.3

135-145

2021-10-19

15.891

126

4.28

78.9

43.6

3.11

145

2021-10-20

3.6

143.0

2021-10-21

3.4↓

143.2

2021-10-23

3.6

141.9

2021-10-27

9.52

118

4.01

3.6

139.3

2021-10-28

8.95

112

3.79

40.2

3.6

140.2

治疗用药

主要作用

药物名称

降颅压

甘露醇、甘油果糖

减轻脑水肿

特苏尼、麦通纳

抗感染

头孢唑肟

保护胃粘膜

泮托拉唑

静脉营养

氨基酸、玺肽

补充电解质

维生素C、氯化钾

降血压

施慧达

保护肝脏

阿拓莫兰、护肝片

护理方案

营养的干预

尿管的护理

预防压疮的护理

脑出血的常

规护理

个性化的护理

DVT的预防

肢体功能锻炼指导

吞咽的干预

PART-02

PART-02

评估措施结局

护理问题

入院时急需

1解决的问题

·意识障碍

·潜在并发症：脑疝·清理呼吸道无效

·排尿型态改变-尿潴留·误吸的风险

·DVT风险

2潜在问题3长期目标

·有皮肤完整性受损的危险

·营养失调-低于机体需要量·废用性肌萎缩危险

·自理能力缺陷·躯体移动障

·知识缺乏

护理措施

时间

依据

护理问题

护理措施

结局评价

19/10

1.GCS评分3

分，四肢肌力I级-II级；

2.CT显示为

脑干出血，出血量为5ml

潜在并发症：再出血，脑疝

1.病情观察：Q1h观察患者的神志瞳孔、心率、呼吸、血压的变化，监测有无颅高压的表现：头痛，喷射性呕吐。2.遵医嘱予甘露醇脱水、止血等处理；

3.控制血压：硝酸甘油、硝苯地平降压，患者血压稳定在132-142/92-98mmHg。

4.避免诱发脑疝：保持大便通畅，卧床休息，保持病人舒适，环境安静。

5.摇高床头15-30°促进颈静脉回流

01

1.患者GCS评分由3分-7分-10分-12分-14分

2.29/1MRI