临床基于GAS模式下气管切开成功拔管患者护理查房.docx

基于GAS模式下的一例气管切开成功拔管患者的护理查房

查房背景

查房背景

我科气管切开的老年患者较多，对规范化的拔管流程仍不熟悉；

堵管过程中遇到的问题较多比如：何时更换金属套管、何时开始堵管训练?

患者68岁，于9月11日因双下肢无力入我院神经内科，于9月12日因意识障碍、心律失常，给予心肺复苏、气管插管、机械通气，9月13日转入ICU,后给予ECOM、血液净化、留置双侧胸腔引流，积极抗感染、抗凝、血管活性药物、及积极营养支持治疗，9月23日气管切开，有创呼吸机辅助通气、气管镜吸痰治疗。10月8日转入我科继续治疗，给予抗感染、祛痰、气管镜吸痰、改善心衰及营养支持治疗后症状好转，考虑患者病程长，病情复杂，以及患者自身心理因素，家属暂不考虑拔除气切套管，于11月6日出院。

查房模式

查房模式

目标导向护理干预(GAS)

目标导向护理干预(Goal-OrientedPatient-CareApproach,GAS)是种以患者为中心的护理模式，其核心是根据患者的需求和目标来制定和调整护理计划。目标导向护理干预是指根据患者的个体需求和期望，设定明确的护理目标，并制定相应的护理计划和措施，以实现这些目标，提高患者的健康状况和生活质量。

明确性

可测量

可测量性

GAS

动态性可操作性

动态性

病例汇报

病例汇报

现病史

李**,男，68岁，主因：气管切开2月余于2024年11月24日平车推入病房

既往史

陈旧性心肌梗死心功能不全心肺复苏术后心律失常低蛋白血症贫血双小腿肌间静脉血栓形成腔隙性脑梗死

入院查体

T:36.5℃P:78次/分f:18次/分Bp:102/64mmHg

SPO2:96%。神志清楚，气管切开，带入胃管、听诊双肺呼吸音粗，双肺无明显干湿啰音，双下肢无水肿

入院诊断

气管切开状态陈旧性心肌梗死心功能不全心肺复苏术后心律失常低蛋白血症贫血双小腿肌间静脉血栓形成腔隙性脑梗死

病例汇报

化验结果

1

1

2

3

4

5

6

血气

BNP

心肌标志物

生化

凝血

血常规

PH:7.364二氧化碳分压：38.3mmHg氧分压：112mmHg1

678pg/ml1

肌红蛋白：22.1ng/ml

白蛋白：32.1g/L1钠：140mmol/L

D-二聚体：208ng/mLT

白细胞计数10.56x10^9/L中性粒细胞：71.3%血红蛋白：85g/LIC-反应蛋白：1.03mg/L

检查结果

影像学诊断：

1.右肺上叶肺炎，较2024-9-27所见范围减小：

2.双肺下叶背侧胸膜下坠积性肺炎，较前好转；

3.较前胸腔积伴双肺下叶膨胀不全未见显示：

4.双肺上叶及右肺中叶内侧段多发实性微小结节，炎性可能，建议年度复查：

5.双肺支气管炎；

6.下叶基底段钙化结节，左肺上叶前段结节影，考虑良性，大致同前：

7.冠脉钙化：胸壁水肿，较前减轻。

超声诊断

左小腿数支肌间静脉血栓形成

(因床旁仪器受限，结果仅供临床参考，建议情况允许门诊复查)

超声诊断

左室壁运动弥漫性减弱一请结合临床

左房、左室扩大二尖瓣关闭不全(轻度)

主动脉硬化主动脉瓣退行性变伴关闭不全(轻度)

左室收缩、舒张功能减低(LVEF约40%)

(因床旁仪器受限，结果仅供临床参考，建议情况允许门诊复查)

病例汇报诊疗方案

甲苯磺酸艾多沙班片

立阿托伐他汀钙片

多粉铁复合物交囊

朗迪诚明受OT

碳炭酸参钙用百业亡/

硫酸沙丁胺醇雾化吸入溶液

每袋含

维生素D吸入用盐50氛溜素溶液

10我

5

继续院外艾多沙班片抗凝、阿托伐他汀钙片调脂稳斑、美托洛尔片控制心率、单硝酸异山梨酯片扩冠、螺内酯改善心肌重塑，叶酸片、甲钴胺、多糖铁复合物胶囊改善贫血，碳酸钙颗粒补钙治疗加用氨溴索、乙酰半胱氨酸雾化祛痰，左沙丁胺醇雾化扩张气道。

病例汇报诊疗经过

患者气管切开(塑料套管),此

患者气管切开(塑料套管),此次为拔管入院

11月24日

请耳鼻喉科会诊；

予以更换金属气切套管11月29日

11月26日

11月25日11月27日

患者气切套管处有堵塞，床旁气管镜检

查：吸出大量灰白色粘稠分泌物，所见

支气管未见明显狭窄及新生物

遵医嘱间断堵管，患者无不适主诉，可自行咳嗽、咳痰

病例汇报诊疗经过

遵医嘱继续间断堵管，

患者