医院感染管理科室考核细则.docx

?一、考核目的

为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全，依据相关法律法规和医院感染管理规范，制定本考核细则，对医院感染管理科室工作进行全面、客观、公正的评价。

二、考核原则

1.科学性原则：考核指标体系应科学合理，能够准确反映医院感染管理工作的实际情况和成效。

2.客观性原则：考核过程应客观公正，依据明确的标准和事实进行评价，避免主观随意性。

3.全面性原则：涵盖医院感染管理的各个方面，包括组织管理、监测、防控措施、人员培训、消毒隔离、医疗废物管理等。

4.动态性原则：根据医院感染管理工作的发展和变化，适时调整考核指标和标准，确保考核的有效性和适应性。

三、考核对象

医院感染管理科室全体工作人员

四、考核内容及标准

组织管理（20分）

1.制度建设（5分）

-制定完善的医院感染管理制度、岗位职责、操作规程等，且符合国家法律法规和行业标准要求。每缺一项制度扣1分。

-制度内容科学合理，具有可操作性，并根据实际情况及时修订完善。未及时修订扣2分。

2.组织架构（5分）

-医院感染管理委员会成员组成合理，职责明确，定期召开会议，研究解决医院感染管理工作中的重大问题。未定期召开会议扣3分，职责不明确扣2分。

-医院感染管理科室设置合理，人员配备满足工作需要，岗位分工明确。人员配备不足扣2分，分工不明确扣1分。

3.工作规划与总结（5分）

-每年制定医院感染管理工作计划，内容具体、目标明确、措施可行，并认真组织实施。未制定计划扣3分，计划内容不完整扣2分。

-每年对医院感染管理工作进行总结，分析存在的问题，提出改进措施，并向医院感染管理委员会汇报。未进行总结扣3分，总结分析不到位扣2分。

4.协调沟通（5分）

-与医院各部门密切配合，及时协调解决医院感染管理工作中的问题。因协调沟通不畅影响工作开展扣3分。

-定期向医院领导汇报医院感染管理工作情况，积极争取支持。未定期汇报扣2分。

监测（25分）

1.医院感染病例监测（10分）

-建立健全医院感染病例监测制度，及时发现、报告和处理医院感染病例。未建立制度扣5分。

-医院感染病例漏报率≤10%，每超过1个百分点扣1分。

-对医院感染病例进行及时、准确的调查、分析，提出有效的防控措施。调查分析不及时、不准确扣3分，防控措施不力扣2分。

2.环境卫生学监测（8分）

-按照规定的频次和方法对重点部门、重点环节进行环境卫生学监测，监测项目齐全，结果符合标准要求。未按规定频次和方法监测扣4分，监测项目不全扣2分，结果不符合标准扣2分。

-对监测结果进行及时分析、反馈，针对问题提出整改措施，并跟踪整改效果。未及时分析反馈扣2分，整改措施不力扣2分。

3.消毒灭菌效果监测（5分）

-定期对消毒、灭菌设备和物品进行消毒灭菌效果监测，监测结果合格。未按规定监测扣3分，结果不合格扣2分。

-对监测结果进行分析，发现问题及时整改。未及时分析整改扣2分。

4.抗菌药物使用监测（2分）

-开展抗菌药物使用监测，定期统计分析抗菌药物使用情况，包括使用率、使用强度、病原学送检率等。未开展监测扣1分，统计分析不及时、不准确扣1分。

防控措施（30分）

1.手卫生（5分）

-配备充足的洗手设施，包括流动水洗手设施、洗手液、干手用品等，且位置合理、方便使用。洗手设施配备不足扣2分，位置不合理扣1分。

-医务人员手卫生依从性≥95%，每低1个百分点扣1分。

-定期对医务人员进行手卫生知识培训和考核，培训覆盖率达到100%，考核合格率≥90%。培训覆盖率未达到100%扣2分，考核合格率每低1个百分点扣1分。

2.消毒隔离（10分）

-严格执行消毒隔离制度，医疗器械、器具等的消毒灭菌符合要求。发现不符合要求的情况扣5分。

-对感染性疾病患者和多重耐药菌感染患者实施隔离措施，标识明确，防护到位，隔离措施落实情况良好。隔离措施落实不到位扣3分，标识不明确扣1分，防护不到位扣1分。

-定期对重点部门的空气、物体表面、地面等进行消毒，消毒记录完整、规范。消毒记录不完整、不规范扣3分。

3.无菌技术操作（5分）

-医务人员严格遵守无菌技术操作规程，操作过程规范。发现违规操作扣3分。

-定期对无菌技术操作进行