医院感染管理常规检查标准.docx

?一、检查目的

确保医院感染预防与控制措施的有效落实，保障医疗安全，降低医院感染的发生风险，提高医疗质量。

二、检查范围

医院各临床科室、医技科室、手术室、重症医学科、消毒供应中心、内镜中心、口腔科、输血科、药剂科、后勤保障部门等涉及医疗活动的所有区域。

三、检查内容与标准

（一）组织管理

1.医院感染管理组织

-标准：医院有医院感染管理委员会，由医院主要领导担任主任委员，相关职能部门和临床科室负责人为成员，职责明确，定期召开会议，研究、协调和解决医院感染管理方面的重大问题，有会议记录。各临床科室、医技科室有医院感染管理小组，由科主任担任组长，护士长及本科室兼职监控医师、护士为成员，负责本科室医院感染管理的各项工作，有活动记录。

-检查方法：查阅医院文件、会议记录、科室活动记录等资料。

2.人员培训

-标准：医院感染管理部门对新上岗人员、进修生、实习生等进行医院感染知识培训，培训内容包括医院感染相关法律法规、医院感染预防与控制基本技能等，有培训记录和考核资料。对全体医务人员进行医院感染知识的定期培训，每年不少于[X]次，培训覆盖率达到100%，有培训计划、课件、签到表、考核试卷及成绩统计等资料。

-检查方法：查阅培训计划、课件、签到表、考核试卷及成绩统计等资料，随机抽取医务人员进行提问，了解其对医院感染知识的掌握情况。

3.制度建设

-标准：医院制定完善的医院感染管理制度，包括医院感染监测制度、消毒隔离制度、无菌技术操作规程、医疗废物管理制度、抗菌药物合理使用管理制度等，各项制度符合国家相关法律法规和规范要求，内容完整、可操作性强。制度有明确的制定、修订、审核、批准程序，有发放记录，医务人员知晓并遵守相关制度。

-检查方法：查阅医院感染管理制度文件，检查制度的制定、修订、审核、批准程序记录，查看制度发放记录，随机抽取医务人员进行提问，了解其对制度的熟悉程度。

（二）医院感染监测

1.病例监测

-标准：医院建立医院感染病例监测系统，临床医师及时报告医院感染病例，医院感染管理部门定期对医院感染病例进行汇总、分析，每季度对医院感染发病率、感染部位、病原体等进行分析，有分析报告。对医院感染病例进行追踪，了解其转归情况，有追踪记录。

-检查方法：查阅医院感染病例报告卡、监测资料、分析报告、追踪记录等资料，抽取一定数量的医院感染病例进行核实，检查报告的及时性、准确性。

2.环境卫生学监测

-标准：医院按照规定的频次和方法对重点部门、重点区域进行环境卫生学监测，包括空气、物体表面、医务人员手、消毒剂、灭菌剂等，监测项目、方法及结果符合国家相关标准要求。对监测结果进行分析，发现问题及时采取整改措施，有监测记录、分析报告及整改记录。

-检查方法：查阅环境卫生学监测计划、采样记录、检验报告、分析报告及整改记录等资料，现场查看监测采样操作是否规范，监测结果是否符合标准。

3.消毒灭菌效果监测

-标准：对消毒、灭菌效果进行监测，包括压力蒸汽灭菌、环氧乙烷灭菌、过氧化氢低温等离子体灭菌等，监测方法及结果符合国家相关标准要求。对使用中的消毒剂、灭菌剂进行浓度监测，有监测记录，确保其浓度符合规定要求。

-检查方法：查阅消毒灭菌效果监测报告、消毒剂浓度监测记录等资料，现场查看消毒灭菌设备运行状况，核实监测结果的真实性。

（三）消毒隔离

1.病房管理

-标准：病房布局合理，清洁区、半污染区、污染区分区明确，标识清楚。病房内物品摆放整齐，清洁卫生，每日湿式清扫，定期消毒。患者的被服、衣物等定期更换，污染后及时更换清洗消毒。病房通风良好，自然通风或安装空气净化设备，保持空气清新。

-检查方法：现场查看病房布局、物品摆放、清洁卫生情况，检查通风设备运行状况，查阅被服更换记录等资料。

2.无菌技术操作

-标准：医务人员严格遵守无菌技术操作规程，在进行各项无菌操作时，戴口罩、帽子，保持无菌物品的无菌状态，避免交叉感染。无菌物品存放符合要求，专柜专用，分类放置，标识清楚，有灭菌日期、失效日期等标识，无菌物品在有效期内使用。

-检查方法：现场观察医务人员无菌技术操作过程，查看无菌物品存放情况，查阅无菌物品采购、使用、发放记录等资料。

3.隔离措施

-标准：医院对感染性疾病患者和疑似感染性疾病患者实施隔离措施，隔离标识明确，有相应的隔离设施和防护用品。医务人员按照标准预防的原则，正确使用防护用品，进行诊疗护理操作，