医院感染管理制度.docx

?##一、总则

1.目的

为有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全，根据《医院感染管理办法》等相关法律法规和规范性文件，结合医院实际情况，制定本制度。

2.适用范围

本制度适用于医院全体工作人员、患者及家属，涉及医院内的所有诊疗活动和场所。

3.定义

医院感染是指住院患者在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染。

##二、组织管理

1.医院感染管理委员会

-组成：由医院主要领导担任主任委员，相关职能部门负责人、临床科室主任、护士长等为成员。

-职责：

-认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。

-根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。

-研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。

-研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。

-研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。

-建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。

-根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。

-其他有关医院感染管理的重要事宜。

2.医院感染管理部门

-设置：独立设置医院感染管理科，配备足够数量的医院感染管理专（兼）职人员。

-职责：

-对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导。

-对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。

-对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告。

-对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导。

-对传染病的医院感染控制工作提供指导。

-对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。

-对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理。

-对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作。

-参与抗菌药物临床应用的管理工作。

-对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核。

-组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作。

-完成医院感染管理委员会交办的其他工作。

3.临床科室医院感染管理小组

-组成：由科室主任担任组长，护士长及本科室兼职医院感染监控医师、护士为成员。

-职责：

-负责本科室医院感染管理的各项工作，制定本科室医院感染管理规章制度并组织实施。

-对本科室医务人员进行医院感染预防与控制知识培训。

-对本科室医院感染病例进行监测、登记、报告和分析，采取有效措施预防和控制医院感染的暴发。

-监督本科室工作人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度等医院感染管理的各项规章制度。

-负责本科室医院感染防控设施、设备的维护和管理。

-对卫生员、配膳员、陪住、探视者等相关人员进行卫生学指导和管理。

##三、医院感染监测

1.监测类型

-全面综合性监测：对医院所有患者和医务人员的医院感染及其相关危险因素进行全面、系统、持续的监测，了解医院感染的发生情况。

-目标性监测：针对高危人群、高发部位、高危险因素等开展的医院感染监测，如重症监护病房医院感染监测、手术部位感染监测等。

2.监测方法

-病例监测：临床医师发现医院感染病例后，应及时填写医院感染病例报告卡，上报医院感染管理部门。医院感染管理部门对上报的病例进行核实、分析和统计。

-环境卫生学监测：定期对医院环境、物体表