《社区慢性病健康管理机构建设与服务规范（报批稿）》编制说明.pdf

长三角区域统一地方标准《社区慢性病健康管理机构

建设与服务规范》（报批稿）编制说明

一、任务来源

为提升社区慢性病健康管理服务能级，提高社区慢性病健康

管理服务质量、效率和效果，进一步提升居民健康水平，增强居

民健康管理服务获得感，2022年12月，上海市、江苏省、浙江

省和安徽省市场监督管理局共同下达了《2022年度第二批长三

角区域统一地方标准制修订计划》（沪市监标技〔2022〕552号），

“社区慢性病健康管理机构建设与服务规范”标准研制项目立

项。标准提出单位为上海市、江苏省、浙江省和安徽省卫生健康

委员会，技术归口单位为上海市疾病预防控制标准化技术委员

会、江苏省卫生标准化技术委员会、浙江省卫生健康委员会和安

徽省卫生健康委员会，由上海市疾病预防控制中心担任第一起草

单位，江苏省疾病预防控制中心（江苏省公共卫生研究院）、浙

江省疾病预防控制中心、安徽省疾病预防控制中心共同起草。

二、标准编制目的和意义

为深入贯彻习近平总书记“推动长三角一体化发展取得新的

重大突破，在中国式现代化中走在前列，更好发挥先行探路、引

领示范、辐射带动作用。”讲话精神，以“共建健康长三角”为

战略指引，根据健康中国以及国家慢性病防治中长期规划等慢性

病防治规划部署，结合国家基层卫生健康高质量发展要求，强调

以人为本，从疾病治疗向健康管理转变，完善慢性病监测与评估

体系，落实以社区为平台的全程健康管理，开发和推广公共卫生

1

--

适宜技术，提高慢性病管理水平和服务能力，实施慢性病综合防

治战略。

长三角地区社会经济水平发达，老龄化和慢性病负担尤其严

重。慢性病防治工作起步虽早，但患者人数急剧增加，对社区慢

性病诊疗服务的利用激增，同时居民对慢性病服务的供给模式、

精准服务需求，以及总体获得感和满意度体验要求逐渐提高，造

成社区卫生资源接近饱和。实践显示，长三角各地在开展社区慢

性病管理服务中普遍存在流程不顺畅、操作不规范、结果不准确、

技术应用不足、数据难共享等诸多问题，导致服务质量参差不齐，

防治效果不佳。

本标准旨在从进一步做好国家基本公共卫生服务出发，在长

三角地区建立社区慢性病健康管理机构建设和服务规范，提供以

人为中心的整合式慢性病健康管理服务，围绕高血压、糖尿病、

慢阻肺、脑卒中、结直肠癌等主要慢性病进行共病综合管理，利

用智能语音、大屏综合展示、居民端云服务等技术，为居民提供

智慧化服务，开展精准化综合风险评估、疾病筛查、诊疗干预、

随访等服务，构建大数据平台，实现从省市级到区级，再到社区

的一体化流程。本标准指导区域开展建设，统一建设标准、中心

功能、软硬件配备、服务内容、工作流程、信息化要求、管理制

度等。通过标准的制定和应用，打造以社区为平台、以人为中心

的慢性病全程健康管理，实现社区慢性病多病共防、多病共管，

进一步提升区域慢性病防治水平，减少居民慢性病的发病和死

亡。建立整合型、智慧化、高品质的长三角一体化慢性病服务示

范，促进健康卫生资源优化配置和健康产业发展，持续提升人民

2

--

健康水平。

三、编制过程

（一）组建项目组

2023年1月，成立由上海市疾病预防控制中心牵头，江苏

省疾病预防控制中心、浙江省疾病预防控制中心、安徽省疾病预

防控制中心和各省市试点社区卫生服务中心或乡镇卫生院共同

参与的标准编制工作项目组。上海市疾病预防控制中心全面负责

本标准的制定和推广工作。江苏省、浙江省和安徽省疾病预防控

制中心参与本标准各部分的编制工作。各省市试点社区卫生服务

中心和乡镇卫生院负责本标准的试点应用工作。

（二）资料综述和标准使用单位调研

2023年2-5月，通过对国内外社区慢性病健康管理服务相

关模式的汇总分析，了解国内外研究进展情况。同时通过会议、

邮件等形式，对社区卫生服务中心、乡镇卫生院及健康管理机构

等标准使用单位进行调研，梳理社区慢性病健康管理机构建设和

服务存在的问题。

（三）形成标准征求意见稿

2023年6-10月，在资料综述、标准使用单位调研的基础上，

整理分析调研资料，通过专家