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2025(分析)医疗安全不良事件分析报告

一、报告背景与目的

医疗安全不良事件是指在医疗过程中出现的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，可能影响患者的诊疗结果，增加患者的痛苦和负担，并可能引发医疗纠纷。对2025年医疗安全不良事件进行全面、深入的分析，旨在找出事件发生的原因和规律，总结经验教训，制定针对性的改进措施，以持续提高医疗质量和保障患者安全。

二、资料来源与方法

本报告的数据来源于医院各科室上报的医疗安全不良事件记录，涵盖了门诊、住院、手术、护理、药房、检验、影像等各个医疗环节。采用回顾性分析方法，对事件的类型、发生科室、严重程度、时间分布等进行统计描述，并运用鱼骨图、根因分析等方法对典型案例进行深入剖析。

三、医疗安全不良事件基本情况

1.事件发生数量：2025年全年共上报医疗安全不良事件[X]起，较上一年度增加/减少[X]起，变化率为[X]%。

2.事件类型分布

给药错误：共发生[X]起，占比[X]%，主要包括用药剂量错误、用药时间错误、用药途径错误等。

跌倒/坠床：[X]起，占比[X]%，多发生于老年患者、行动不便患者及意识不清患者。

输血不良反应：[X]起，占比[X]%，主要表现为发热、过敏等症状。

手术相关事件：[X]起，占比[X]%，如手术部位错误、器械遗留在体内等。

医院感染事件：[X]起，占比[X]%，主要发生在重症监护室、手术室等重点科室。

其他：包括医疗器械故障、标本采集错误、信息系统故障等，共[X]起，占比[X]%。

3.发生科室分布

内科系统共发生事件[X]起，占比[X]%，其中以心血管内科、呼吸内科发生事件较多。

外科系统发生事件[X]起，占比[X]%，尤其是骨科、普外科。

妇产科发生事件[X]起，占比[X]%。

儿科发生事件[X]起，占比[X]%。

急诊科发生事件[X]起，占比[X]%。

医技科室（如检验科、影像科）共发生事件[X]起，占比[X]%。

4.严重程度分级

警告事件：发生[X]起，占比[X]%，指患者非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

不良后果事件：[X]起，占比[X]%，指在医疗过程中因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。

未造成后果事件：[X]起，占比[X]%，指虽然发生了错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。

隐患事件：[X]起，占比[X]%，指由于及时发现错误，未形成事实。

四、重点事件分析

1.给药错误案例分析

案例描述：某患者因肺炎入院，医嘱给予头孢呋辛钠[X]g静脉滴注，每日两次。护士在执行医嘱时，误将剂量输成[X]g，导致患者出现恶心、呕吐等不良反应。

原因分析

人员因素：护士工作繁忙，注意力不集中，未严格执行“三查七对”制度；对药物剂量记忆不准确。

制度因素：医嘱审核流程存在漏洞，药师未能及时发现剂量错误；药品管理制度不完善，高浓度药品与低浓度药品放置位置相近，易混淆。

环境因素：治疗室环境嘈杂，干扰护士操作；护理人员配置不足，增加了工作压力。

改进措施

加强护士培训，提高“三查七对”制度的执行力度，定期组织药物知识考核。

完善医嘱审核流程，加强药师与医生、护士之间的沟通协作；优化药品存放布局，设置明显的标识。

改善治疗室环境，减少干扰因素；合理调配护理人员，避免过度劳累。

2.跌倒/坠床案例分析

案例描述：一位75岁的老年患者，因脑梗死入住神经内科，在夜间自行起床去卫生间时不慎跌倒，导致右股骨颈骨折。

原因分析

患者因素：患者年龄较大，行动不便，存在认知障碍，对自身活动能力评估不足。

护理因素：护士对患者跌倒风险评估不全面，未及时采取有效的防范措施；夜间巡视不到位，未能及时发现患者起床。

环境因素：病房卫生间地面湿滑，未设置防滑垫；床旁未安装防护栏。

改进措施

加强对患者及其家属的健康教育，提高其对跌倒风险的认识，指导正确的活动方法。

完善跌倒风险评估制度，对高风险患者采取针对性的防范措施，如使用约束带、设置专人陪护等；增加夜间巡视频次。

改善病房环境，在卫生间铺设防滑垫，为高危患者的病床安装防护栏。

五、时间分布特征分析

1.月份分布：各月份医疗安全不良事件发生数量存在一定波动。其中，[具体月份]发生事件