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2024医保基金绩效评价工作总结

2024年，在国家医保政策持续深化改革的大背景下，为提升医保基金使用效率、保障医保制度稳健运行，我单位积极开展医保基金绩效评价工作。通过全面、深入地评估，清晰掌握了医保基金的使用情况与效果，及时发现并解决存在的问题，为医保事业的可持续发展奠定了坚实基础。

一、工作开展情况

（一）构建科学评价体系

依据国家和地方医保政策要求，结合本地实际情况，制定了一套涵盖医保基金预算执行、费用控制、保障水平、服务质量等多维度的绩效评价指标体系。该体系既注重基金使用的经济性、效率性和效果性，又充分考虑了医保政策的公平性和可持续性。例如，在预算执行方面，设置了预算执行率、基金结余率等指标；在费用控制方面，引入了次均费用增长率、药品费用占比等指标；在保障水平方面，以参保人员住院报销比例、门诊统筹保障范围等作为评价依据；在服务质量方面，选取了医疗机构服务满意度、医保经办服务便捷性等指标。

（二）全面收集数据信息

为确保绩效评价结果的准确性和可靠性，我们建立了多渠道的数据收集机制。一方面，依托医保信息系统，获取医保基金收支、参保人员就医结算等基础数据；另一方面，通过问卷调查、现场访谈、医疗机构数据上报等方式，收集参保人员满意度、医疗机构服务质量等相关信息。同时，加强数据审核和校验工作，对收集到的数据进行清洗、整理和分析，剔除异常数据，保证数据质量。

（三）深入开展绩效评价

组织专业人员成立绩效评价小组，按照既定的评价指标体系和方法，对医保基金的使用绩效进行全面评价。评价过程中，采用定量分析与定性分析相结合的方式，对各项指标进行打分和排名，并深入分析指标背后的原因和影响因素。例如，对于费用控制指标异常的医疗机构，我们通过实地调研和数据分析，找出费用增长过快的具体原因，如不合理用药、过度检查等，并提出针对性的改进建议。同时，对医保政策执行情况进行评估，分析政策实施效果和存在的问题，为政策调整和完善提供参考依据。

（四）及时反馈评价结果

绩效评价工作结束后，我们及时将评价结果反馈给相关部门和医疗机构。对于评价结果优秀的单位，给予表彰和奖励；对于存在问题的单位，下达整改通知书，要求其限期整改。同时，建立绩效评价结果公开制度，通过政府网站、新闻媒体等渠道，向社会公开医保基金绩效评价结果，接受社会监督，提高医保基金使用的透明度和公信力。

二、取得的成效

（一）基金使用效率显著提高

通过绩效评价和结果应用，医保基金使用效率得到了显著提高。各医疗机构加强了内部管理，优化了医疗服务流程，合理控制了医疗费用增长。例如，部分医疗机构通过开展临床路径管理、规范诊疗行为等措施，降低了次均费用和药品费用占比，提高了医保基金的使用效率。同时，医保部门加强了基金预算管理和费用结算审核，严格控制不合理费用支出，确保了医保基金的安全稳定运行。

（二）保障水平逐步提升

绩效评价工作的开展，促进了医保保障水平的逐步提升。一方面，通过调整医保政策和待遇标准，扩大了医保保障范围，提高了参保人员的报销比例和报销限额，减轻了参保人员的医疗负担；另一方面，加强了医保服务体系建设，提高了医保经办服务的便捷性和效率，为参保人员提供了更加优质、高效的医保服务。例如，推行了医保电子凭证，实现了参保人员就医结算的线上化、智能化，方便了参保人员就医。

（三）医疗服务质量持续改善

绩效评价结果与医疗机构的绩效考核、医保费用结算等挂钩，促使医疗机构更加注重医疗服务质量。各医疗机构加强了医疗质量管理，规范了诊疗行为，提高了医疗技术水平和服务能力。同时，加强了医患沟通和人文关怀，改善了患者就医体验，提高了患者满意度。例如，部分医疗机构开展了优质护理服务、改善医疗服务行动计划等活动，取得了良好的社会效果。

（四）医保政策不断完善

通过绩效评价，我们及时发现了医保政策执行过程中存在的问题和不足，并提出了针对性的改进建议。医保部门根据评价结果，对医保政策进行了调整和完善，使医保政策更加科学合理、公平可及。例如，针对部分慢性病患者报销难的问题，我们扩大了慢性病门诊保障范围，提高了慢性病门诊报销比例，解决了慢性病患者的实际困难。

三、存在的问题

（一）数据质量有待提高

虽然我们建立了数据收集和审核机制，但在实际工作中，仍存在数据不准确、不完整、不及时等问题。部分医疗机构由于信息系统不完善、工作人员操作不规范等原因，导致上报的数据存在误差。此外，医保信息系统与医疗机构信息系统之间的数据共享和对接还不够顺畅，影响了数据的及时性和准确性。

（二）评价指标体系还需优化

现有的绩效评价指标体系虽然涵盖了多个方面，但在某些指标的设置和权重分配上还存在一定的局限性。部分指标的科学性和合理性有待进一步提高，不能完全反映医保基金的使用绩效和医保政策的实施效果。例如，在评价医疗机构服务质量时