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血源性病原体职业接触登记表（正反面打印）
一.基本情况
姓名性别年龄职业科室联系电话：
时间地点接触方式采取的措施
既往发生职业接触的情况
二.本次接触方式（根据情况选择一种）
（一）接触
皮肤无破损有破损粘膜
接触部位：接触面积：cm2
量小接触时间短量大接触时间短
接触量和时间
量小接触时间长量大接触时间长
污染物来源（1）血液（2）何种体液：（3）其它:
（二）针刺或锐器割伤
（1）空心针（2）实心针
何种器械
（3）其它器械:（4）器械型号：
损伤程度危险
1.表皮擦伤、针刺，低危2.伤口较深、器皿上可见血液，高危
度
污染物来源（1）血液（2）含血体液：（3）其它：
（三）其它方式
致伤方式抓伤咬伤其它：破损、出血有无
三.发生经过描述
发生时间：发生地点：发生经过：
四.接触后紧急处
1.清水冲洗2.用肥皂洗3.挤出损伤处血液
（一）皮肤
4.冲洗时间：min5.消毒药物：6.包扎
（二）粘膜1.生理盐水冲洗2.清水冲洗3.其它液体4.冲洗时间:min
五.源患者评估
患者姓名：性别：年龄：
（一）源患者的基本情况
阳性结果：
（二）接触级别（HIV）：①1级接触②2级接触③3级接触
（三）源患者严重程度（HIV）：①轻度②重度③不明
六．预防措施（一）接触HIV
是否需要预防性用药是否
（1）
用何种药物及用量
（2）
开始用药时间停止用药时间
1
（二）接触H
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