社区服务中心精神病人管理计划.docx

?一、计划背景

随着社会的发展和进步，精神卫生问题日益受到关注。精神病人作为特殊的社会群体，他们的康复和管理不仅关系到自身的权益和福祉，也对社会的和谐稳定产生重要影响。社区服务中心作为基层医疗卫生服务机构，承担着为社区居民提供基本医疗、预防、保健、康复等服务的职责。加强对社区精神病人的管理，提高社区精神卫生服务水平，对于促进精神病人的康复、回归社会具有重要意义。

二、管理目标

1.建立健全社区精神病人管理档案，实现一人一档，动态管理。

2.提高精神病人的规范管理率和服药依从性，降低精神病人的复发率和肇事肇祸率。

3.为精神病人提供全面、系统、个性化的康复服务，提高其生活自理能力和社会适应能力。

4.加强与社区居民的沟通和宣传，提高居民对精神卫生问题的认识和理解，营造关爱精神病人的良好社会氛围。

三、管理对象

本社区服务中心辖区内登记在册的精神病人，包括精神分裂症、抑郁症、双相情感障碍、偏执性精神病等。

四、管理内容

1.患者信息收集与建档

-与辖区内的居委会、派出所等相关部门协作，通过走访、调查等方式，全面收集精神病人的基本信息，包括姓名、性别、年龄、住址、联系方式、病情诊断、既往治疗史等。

-为每位精神病人建立个人健康档案，详细记录其病情变化、治疗情况、服药情况、康复训练等信息，并实行电子化管理，方便查询和更新。

2.病情评估

-定期对精神病人进行病情评估，采用专业的精神症状评定量表，如简明精神病评定量表（BPRS）、阳性和阴性症状量表（PANSS）等，评估患者的精神症状严重程度、自知力恢复情况等。

-根据病情评估结果，调整治疗方案，确保患者得到及时、有效的治疗。

3.随访管理

-制定随访计划，对精神病人进行定期随访。随访方式包括门诊随访、电话随访、家庭访视等。

-随访内容包括了解患者的病情变化、服药情况、康复情况、生活状况等，及时发现并处理患者出现的问题，如药物不良反应、病情复发等。

-对病情稳定的患者，每3个月随访1次；对病情不稳定的患者，每周随访1次，必要时增加随访次数。

4.药物治疗管理

-按照国家基本药物制度和精神科临床诊疗指南，为精神病人提供规范的药物治疗。根据患者的病情、症状、身体状况等因素，合理选择药物，确定药物剂量和疗程。

-加强对精神病人服药的管理，确保患者按时、按量服药。通过随访、督促、发放服药提醒卡等方式，提高患者的服药依从性。

-密切观察患者的药物不良反应，及时处理药物不良反应，确保患者用药安全。

5.康复服务

-为精神病人提供个性化的康复服务，包括心理康复、职业康复、社交康复等。

-心理康复方面，通过心理咨询、心理治疗等方式，帮助患者缓解心理压力，提高心理调适能力，促进自知力恢复。

-职业康复方面，根据患者的身体状况和兴趣爱好，为其提供职业技能培训和就业指导，帮助患者恢复社会功能，实现就业或再就业。

-社交康复方面，组织患者参加社区康复活动，如文艺演出、体育比赛、手工制作等，提高患者的社交能力和人际交往技巧，增强患者的自信心和归属感。

6.应急处置

-制定精神病人应急处置预案，明确应急处置流程和责任分工。

-加强与公安机关、急救机构等相关部门的协作，建立应急联动机制。当精神病人出现突发紧急情况，如病情复发、肇事肇祸等时，能够及时启动应急处置预案，采取有效的措施进行处置，确保患者和他人的生命财产安全。

7.健康教育与宣传

-开展精神卫生健康教育活动，普及精神卫生知识，提高社区居民对精神疾病的认识和理解。

-通过举办讲座、发放宣传资料、设置宣传栏等方式，向社区居民宣传精神疾病的病因、症状、治疗方法、预防措施等，消除居民对精神病人的歧视和偏见，营造关爱精神病人的良好社会氛围。

-对精神病人及其家属进行健康教育，提高其对精神疾病的认知水平和自我管理能力，帮助他们掌握正确的治疗方法和康复技巧，促进患者的康复。

五、管理流程

1.患者发现与转诊

-社区卫生服务站、居委会、派出所等基层组织发现辖区内有疑似精神病人时，及时向社区服务中心报告。

-社区服务中心接到报告后，安排专业医生对疑似患者进行初步评估和诊断。如确诊为精神病人，及时将患者转诊至上级精神卫生专业机构进行进一步治疗。

2.患者接收与信息录入

-社区服务中心接收上级精神卫生专业机构转诊回来的精神病人后