蛛网膜下腔出血(2025.3.18).pptx

蛛网膜下腔出血;蛛网膜下腔出血（subarachnoidhemorrhage，SAH）泛指各种病因导致脑血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔引起的病理过程。

蛛网膜下腔出血

;（1）颅内动脉瘤

（2）脑血管畸形

（3）其他病因;（1）颅内动脉瘤：

是蛛网膜下腔出血的最常见病因，约占85%

其中囊性动脉瘤占绝大多数，也可见梭形动脉瘤、夹层动脉瘤及感染所致的动脉瘤等。

动脉瘤破裂风险随着年龄增长而增加，破裂的高峰年龄为35～65岁。

破裂风险还与瘤体大小、形状和位置有关，直径大于10mm、不规则形或多囊状，以及位于穹窿处的动脉瘤易破裂出血。

;（2）脑血管畸形：

约占蛛网膜下腔出血病因的10%，其中动静脉畸形（arteriovenousmalformation）约占血管畸形的80%。

多见于青年人；

90%以上位于幕上，常见于大脑中动脉分布区。

;（3）其他病因：

包括导致脑血管结构异常的其他疾病［如烟雾病（占儿童蛛网膜下腔出血的20%）、高血压性脑细小动脉硬化和颅内肿瘤等］，以及脑静脉血栓形成、各种抗栓治疗、血液病或影响出凝血功能的肝脏疾病等。

部分患者病因不明，如非动脉瘤性中脑周围出血。

;动脉瘤是动脉壁先天肌层缺陷或后天获得性弹力层变性或两者联合作用所致的血管壁缺陷，其发生有一定遗传倾向和家族聚集性。

脑动静脉畸形为发育异常形成的畸形血管团。

在高压血流冲击等因素作用下，有缺陷的动脉壁弹性进一步减弱，肌层和内弹力层变性、断裂。

上述病变的血管壁可在血压突然升高时或无明显诱因作用下破裂，血液进入蛛网膜下腔，引起一系列临床症状。

此外，肿瘤、各种病原体感染等可直接侵蚀血管，引起血管壁破坏导致破裂出血。

抗栓治疗、血液系统疾病或严重肝脏疾病等则通过影响出凝血功能导致出血。;造成蛛网膜下腔出血的动脉瘤主要位于Willis环及其主要分支血管，尤好发于动脉分叉处，特别是后交通动脉和颈内动脉连接处（约40%）、前交通动脉与大脑前动脉分叉处（约30%）和大脑中动脉于外侧裂的第一个主要分支处（约20%）。基底动脉尖端或椎动脉与小脑后下动脉的连接处也可发生动脉瘤。

蛛网膜下腔出血后，在脑底池（如鞍上池、脑桥小脑角池、环池、小脑延髓池和终池等）和脊髓池可见暗红色血液沉积。出血量大时可形成薄层血凝块覆盖于颅底血管、神经和脑表面，或充填各脑室。受血液刺激，蛛网膜呈无菌性炎症反应，软脑膜增厚，导致脑组织与血管或脑神经粘连。脑实质可见广泛水肿，皮质可见多发斑片状缺血灶。严重者可引起脑疝而致死亡。;动脉瘤出血常局限于蛛网膜下腔，急性期一般不直接导致局灶性脑损害。

但大脑中动脉动脉瘤或动静脉畸形破裂出血可引起局灶性脑功能受损，后交通动脉瘤破裂可引起第Ⅲ对脑神经功能障碍。

蛛网膜下腔出血可引起一系列病理生理改变。;病理生理;1.?一般临床表现?

多为中青年发病，女性略多于男性。

起病突然（数秒或数分钟内发生），多数患者发病前有剧烈运动或情绪激动等诱因，部分患者也可在安静状态下发病。

轻者可没有明显临床症状和体征，重者可突然昏迷甚至死亡。

临床上常用Hunt-Hess临床分级对动脉瘤性蛛网膜下腔出血严重程度进行评估;1.?一般临床表现?

;1.?一般临床表现?

蛛网膜下腔出血的一般临床表现主要如下。

（1）头痛

（2）脑膜刺激征

（3）神经缺损表现

;1.?一般临床表现?

（1）头痛：

最常见，为突发剧烈胀痛或爆裂样头痛，或称“雷击样疼痛”。

动脉瘤性蛛网膜下腔出血时，头痛可进行性加重，伴恶心、呕吐和意识障碍等，持续数日，2周后逐渐减轻。

约1/3的患者发病前数日或数周有轻微头痛，是由少量前驱出血或动脉瘤受牵拉所致。

局部头痛常可提示破裂动脉瘤的部位。

脑动静脉畸形破裂所致蛛网膜下腔出血头痛程度相对较轻。

;1.?一般临床表现?

（2）脑膜刺激征：

常出现颈强直、Kernig征和Brudzinski征阳性等脑膜刺激征，以颈强直最多见。

常于发病后数小时出现，3～4周后消失。

但老年、衰弱患者或出血量小者可无明显脑膜刺激征。

;1.?一般临床表现?

（3）神经缺损表现

1）眼部表现：20%的患者眼底可见玻璃体下片状出血，发病1小时内即可出现，为急性颅内压增高和眼静脉回流受阻所致，对诊断具有提示作用。此外，眼球活动障碍也可提示破裂动脉瘤的位置，如第Ⅲ对脑神经受损常提示后交通动脉瘤或大脑后动脉瘤破裂，Weber综合征或同向偏盲也提示可能存在大脑后动脉瘤破裂。

2）其他表现：患者出现癫痫发作、偏瘫或失语等局灶性神经功能障碍，提示出血的血管可能位于大脑中动脉及其分支。出现下肢瘫痪，伴或不伴精神症状和意识障碍，提示破裂动脉瘤可能位于大脑前动脉或前交通动脉。此外，约25%的患者可出现精神症状，如欣快、