危重病人的观察及护理.ppt

重症室：庞英兰

危重病人的

观测与护理

二、危重病人支持性护理

一、危重病人的病情观测评估

学习的内容

重点

我们在碰到这些病人的时候，应运用多种感官的视触听闻功能，通过运用先进的监护设备去观测病情，获取病情信息的资料，判断疾病的严重程度和性质，以便及时发现病情变化，并做出迅速有效的治疗决策。

病情观测是临床护理工作中的一项重要内容，也是护理危重患者的先决条件，患者生命体征的变化、意识和瞳孔的变化、精神状态的紊乱、排泄物的异常等都能提醒危重患者的状况。

一、危重病人

的病情观测评估

病情观测的措施

观测是指仔细的查看客观事物和现象。

病情观测是通过视、听、触、嗅觉等感觉器官及辅助工具来获得患者资料的过程。

通过视觉

患者的症状、体征（呼吸困难的体现、面色口唇、巩膜、皮肤、疼痛的多种体现）

动作（腹痛病人捧腹）

对患者现存的或潜在的不安全原因（床栏过低、坠床、伤人或自伤、地板光滑、交叉感染等）

患者周围环境状况（病房的整洁、湿度[50%-60%]、温度[18-22℃][22-24℃]、光线、音响[35-45dB]等

通过听觉

听取患者主诉

听诊可以理解患者的心率、心律、呼吸音的异常变化

听监护仪、呼吸机等仪器报警的声音

患者呼吸声音的异常、咳嗽等。

通过触觉

理解患者身体某部的构造功能与否正常：

脉搏过速或过快

皮肤的温度，干燥或湿冷

足背动脉与否有搏动

两侧肢体温度与否一致

皮下气肿（握雪感）、水肿

腹部的压痛、反跳痛

通过医疗仪器设备

我们懂得，人是一种统一的整体，局部的创伤、手术、感染等构造和功能的变化将引起身心的整体反应。除了观测病人，我们还需要运用现代化的仪器设备来监护危重病人的全身功能状况，以虽然发现潜在的危险，重要是心肺肾脑等重要脏器功能的变化。

这种变化凭医护人员的感官一时不能察觉或来不及察觉，而精密的电脑化的监护仪器可及时发现或报警，这些属于重症监护学，是一门新兴的技术，这种技术应用了大量先进的仪器设备。

（一）一般状况

1.表情与面容

急性病容:高热、急性感染性疾病常体现为

面颊潮红、烦躁、表情痛苦、呼吸急促等

见于大叶性肺炎、疟疾等。；

慢性病容:面色苍白、灰暗、目光黯淡、

憔悴、精神萎靡等。见于慢性消耗性疾病，

如肺结核、长期发热、恶性肿瘤患者

失血性休克：面色苍白、呼吸急促、烦躁等。

2.皮肤与黏膜

应观测皮肤的颜色、弹性、温度、

完整性，有无淤点、淤斑、皮疹、水

肿、黄疸和发绀；黏膜颜色、有无溃

疡、出血点等状况。如严重缺氧病人

口唇及末梢发绀；贫血病人面色、甲

床及黏膜苍白等。

3.姿势与体位

观测病人的姿势与体位变化对病情的

判断具有一定的意义。如破伤风病人可出

现角弓反张，急性腹痛常呈强迫体位，昏

迷及极度衰竭的病人常呈被动体位。

4.饮食与营养

危重病人分解代谢增强,摄入量减少，

消化、吸取功能减退。应观测病人进食、

饮水状况，精确记录出入液体量，评估营

养、水分能否满足机体的基本需要。

5.呕吐与排泄

注意观测呕吐物、排泄物（引流物）

的性状、颜色、气味、量、次数、呕吐

和排泄方式等。如喷射状呕吐常见于颅

内压增高的病人；柏油样便常见于上消

化道出血的病人。

（二）生命体征

脉搏

呼吸

血压

1.体温

体温低于35℃，多见于休克及衰竭

的病人；体温忽然升高，多见于急性感

染；体温持续不升、持续高热均提醒病

情严重。

手术后吸取热一般不超过38℃。

2.脉搏

应观测脉搏的频率、节律、强弱的

变化。脉率＜60次/分或＞140次/分、

出现间歇脉、脉搏短绌均阐明病情有变

化。如严重的心脏疾患、电解质紊乱、

药物中毒等。

3.呼吸

应观测呼吸的频率、节律、深浅

度、呼吸音、呼吸困难和伴随气味。

呼吸频率＞40次/分或＜8次/分，都

是病情危重的征象。

4.血压

血压的观测对危重病人的病情观

察具有重要意义，如血压过高、过低

或不稳定均为病情严重的体现。

注意脉压差30——40mmhg.

1.嗜睡

是最轻的意识障碍。病人处在持

续的睡眠状态，能被语言或轻刺激所

唤醒，醒后能对的、简朴而缓慢地回

答问题，但反应迟钝，刺激清除后又

很快入睡。

2.意识模糊

其程度较嗜睡重。体现为思维、

语言不连贯，对时间、地点、人物

的定向力所有或部分障碍，可有错

觉、幻觉、谵妄或精神错乱。

3.昏睡

病人处在熟睡状态，不易被唤

醒，强刺激可唤醒，醒后答非所问，

停止刺激后又进入熟睡状态。

4.昏迷

是最严重的意识障碍。按其程度又可分为浅

昏迷和深昏迷。

（1）浅昏迷：意识大部分丧失，无自主运动。

瞳孔对光反射、角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射