结核病健康管理规范医学.ppt

国家基本公共卫生服务规范（第三版）;结核病防治方略;重要内容;一、结核病患者健康管理工作的目的;二、重要工作根据;三、详细工作职责——乡级;三、详细工作职责——村级;四、服务对象;五、服务内容;（一）筛查及推介、转诊;乡、村级医师肺结核患者筛查与推介转诊流程;（二）第一次入户随访

乡镇卫生院、村卫生室、小区卫生服务中心（站）接到上级专业机构管理肺结核患者的告知单后，要在72小时内访视患者，详细内容如下：

确定督导人员，督导人员优先为医务人员，也可为患者家眷

对患者的居住环境进行评估，做好家庭防护

对患者及家眷进行结核病防治知识宣传教育

告诉患者出现病情加重、不良反应等异常状况时，要及时就诊

若72小时内2次访视均未见到患者，则将访视成果向上级专业机构汇报。;督导员的选择原则

原则上应由医务人员进行督导。

耐多药患者必须由医务人员进行督导。

假如患者居住地距督导服药点超过1.5km，或者村级医生无法承担督导任务时，可以实行家庭组员督导或者志愿者督导

家庭组员督导管理人员条件：

年龄在15岁以上。

具有小学及以上文化程度。

通过医生培训后，可以履行督促管理患者服药、提醒复查等职责。

志愿者督导管理人员条件：

年龄在18岁以上。

具有初中及以上文化程度。

通过医生培训后，可以履行督促管理患者服药、提醒复查等职责。;;第一次入户随访及流程;（三）督导服药和随访管理;1.督导服药

医务人员督导：患者服药日，医务人员对患者进行直接面视下督导服药

家庭组员督导：患者每次服药要在家眷的面视下进行;2.随访评估

频次：

对于由医务人员督导的患者，医务人员至少每月记录1次对患者的随访评估成果；

对于由家庭组员督导的患者，基层医疗卫生机构要在患者的强化期或注射期内每10天随访1次，继续期或非注射期内每1个月随访1次。

内容：

评估与否存在危急状况，如有则紧急转诊，2周内积极随访转诊状况。

对无需紧急转诊的，理解患者服药状况（包括服药与否规律，与否有不良反应），问询上次随访至本次随访期间的症状。问询其他疾病状况、用药史和生活方式。;肺结???患者治疗疗程（初治）;3.分类干预

对于可以准时服药，无不良反应的患者，则继续督导服药，并预约下一次随访时间。

患者未按定点医疗机构的医嘱服药，要查明原因。若是不良反应引起的，则转诊；若其他原因，则要对患者强化健康教育。若患者漏服药次数超过1周及以上，要及时向上级专业机构进行汇报。

对出现药物不良反应、并发症或合并症的患者，要立即转诊，2周内随访。

提醒并督促患者准时到定点医疗机构进行复诊。;;（四）结案评估;“肺结核患者治疗记录卡”;六、服务的规定;七、工作指标;（一）肺结核患者管理率

已管理的肺结核患者人数/辖区同期内经上级定点医疗机构确诊并告知基层医疗卫生机构管理的肺结核患者人数×100%

分子：辖区内确诊的、具有第一次入户随访记录、随访频次满足规定的患者人数

分母：现住址为辖区内，且是上级告知的患者

考核时限：本年度

数据来源：确诊且在辖区管理的肺结核患者人数；患者健康管理“随访登记表”;（二）肺结核患者规则服药率

按照规定规则服药的肺结核患者人数/同期辖区内已完毕治疗的肺结核患者人数×100%

规则服药：在整个疗程中，患者在规定的服药时间实际服药次数占应服药次数的90%以上

考核时限：上一种年度

数据来源：管理肺结核患者的随访记录，以及患者治疗卡;工作指标数据来源;乡村级工作表格的填写;乡级需保留的工作资料;村级需保留的资料;筛查推荐登记本;三联转诊单;追踪登记本;肺结核患者登记本;肺结核患者基本状况登记表;第一次入户随访登记表;1．本表为医生在初次入户访视结核病患者时填写。同步查看患者的“肺结核患者治疗记录卡”、耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡”。

2．编号：填写居民健康档案的后8位编码。

3.患者类型、痰菌、耐药状况和用药的信息，均在患者的“肺结核患者治疗记录卡”、耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡”中获得。

4.督导人员选择：根据患者的状况，与其协商确定督导人员。

5.家庭居住环境评估：入户后，理解患者的居所状况并记录。

6.生活方式评估：在问询患者生活方式时，同步对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目的。

吸烟斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“**支／天”斜线后填写吸烟者下次随访目的吸烟量“**支／天”

饮酒状况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒状况项目。“日饮酒量”应折合相称于白酒“××两”。白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。

7.取药地点、时间：记下患者下次复诊取药的门诊地点和日期;随访服务登记表;肺结核患者随访服务登记表

;相关提示;相关提示;谢谢！