介入导管室医院感染管理质量控制考核标准.docx

?一、考核目的

规范介入导管室医院感染管理工作，有效预防和控制介入诊疗过程中的医院感染，提高医疗质量，保障患者安全。

二、考核范围

介入导管室的医院感染管理组织、制度落实、人员培训、环境管理、设备与器材管理、无菌技术操作、感染监测与防控等方面。

三、考核标准

（一）医院感染管理组织与制度（15分）

1.组织架构（5分）

-介入导管室应设有医院感染管理小组，由科室负责人担任组长，成员包括护士、技师等，职责明确（3分）。

-定期召开医院感染管理会议，研究解决本科室医院感染管理问题，有会议记录（2分）。

2.制度建设（5分）

-建立健全介入导管室医院感染管理制度，包括消毒隔离制度、无菌技术操作规程、医疗废物管理制度、人员培训制度等，且符合国家相关规范要求（3分）。

-制度能够有效落实，有监督检查记录（2分）。

3.应急预案（5分）

-制定介入导管室医院感染暴发应急预案，内容包括应急组织机构、报告流程、处置措施等（3分）。

-定期组织演练，有演练记录和总结分析（2分）。

（二）人员培训（10分）

1.培训计划（3分）

-根据科室人员情况和工作需求，制定年度医院感染管理培训计划，内容涵盖法律法规、感染防控知识、技能操作等（2分）。

-培训计划具有可操作性和针对性（1分）。

2.培训实施（5分）

-按照培训计划开展培训活动，培训形式多样，包括集中授课、现场演示、案例分析等（3分）。

-科室人员参加医院感染管理培训率达到100%，有培训签到记录（2分）。

3.培训效果（2分）

-定期对培训效果进行考核，考核方式包括理论考试、技能操作考核等（1分）。

-人员对医院感染防控知识和技能的掌握情况良好，考核合格率达到90%以上（1分）。

（三）环境管理（15分）

1.布局流程（5分）

-介入导管室布局合理，清洁区、污染区分区明确，有明显标识（2分）。

-人流、物流通道分开，避免交叉感染（2分）。

-设备与器材摆放有序，便于操作和清洁消毒（1分）。

2.清洁消毒（5分）

-每日对介入导管室进行清洁，地面、桌面等无污渍、无灰尘（2分）。

-定期对墙面、天花板等进行清洁消毒，有记录（1分）。

-手术结束后，及时对手术间进行清洁消毒，使用的消毒剂符合要求，消毒时间和浓度达到规定标准（2分）。

3.空气净化（3分）

-介入导管室安装空气净化设备，空气净化效果符合相关标准要求（2分）。

-定期对空气净化设备进行维护和检测，有记录（1分）。

4.环境卫生学监测（2分）

-每月对介入导管室的空气、物体表面、医务人员手等进行环境卫生学监测，监测项目齐全，结果符合标准（1分）。

-对监测结果进行分析，发现问题及时整改，有记录（1分）。

（四）设备与器材管理（15分）

1.设备管理（5分）

-建立介入导管室设备台账，记录设备名称、型号、购置时间、使用状态等信息（2分）。

-定期对设备进行维护保养，有维护保养记录，设备性能良好，能正常运行（2分）。

-设备出现故障时，及时报修，维修记录完整（1分）。

2.器材管理（5分）

-一次性使用介入器材严格按照规定采购，索证齐全，有进货验收记录（2分）。

-一次性使用介入器材使用后按医疗废物管理要求及时处理，不得重复使用（2分）。

-reusable介入器材使用后，按照清洗消毒灭菌流程进行处理，有处理记录，灭菌效果符合要求（1分）。

3.消毒灭菌设备管理（3分）

-消毒灭菌设备定期进行维护保养和校准，有记录（2分）。

-消毒灭菌效果监测合格，有监测报告（1分）。

4.设备与器材的消毒灭菌方法（2分）

-根据设备与器材的材质和使用要求，选择合适的消毒灭菌方法，消毒灭菌过程符合规范（1分）。

-消毒灭菌后的设备与器材妥善保存，在有效期内使用（1分）。

（五）无菌技术操作（20分）

1.手术人员准备（5分）

-手术人员进入介入导管室前更换专用工作服、帽子、口罩、拖鞋，洗手或卫生手消毒符合要求（3分）。

-手术人员穿戴无菌手术衣、手套等，操作规范，无违规行为（2分）。

2.手术区域