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2024医保管理制度正式版

一、总则

为规范和加强医疗保险管理工作，保障参保人员的合法权益，确保医疗保险基金的安全、合理使用，根据国家和地方有关医疗保险的法律法规及政策规定，结合本单位实际情况，特制定本医保管理制度。本制度适用于本单位全体参保人员及与医保业务相关的部门和工作人员。

二、参保管理

本单位人力资源部门负责全体员工的医保参保登记、信息变更、停保等手续办理。新入职员工应在入职后的规定时间内，由人力资源部门收集其相关资料，如身份证复印件、照片等，统一办理医保参保登记手续。员工的姓名、身份证号码、联系方式等信息发生变更时，应及时向人力资源部门提出申请，人力资源部门在收到申请后的规定工作日内完成信息变更手续办理，并将变更情况及时反馈给医保经办机构。员工离职时，人力资源部门应在规定时间内办理医保停保手续，避免出现医保费用误缴等情况。

三、就医管理

1.定点医疗机构选择：参保人员应在医保经办机构指定的定点医疗机构范围内选择就医。本单位鼓励参保人员优先选择基层定点医疗机构就诊，遵循分级诊疗制度。人力资源部门应向参保人员宣传定点医疗机构的范围和选择原则，提供相关信息查询渠道。

2.就医流程：参保人员就医时，应持本人有效的医保凭证（如医保卡、医保电子凭证等）到定点医疗机构挂号、就诊、检查、治疗和结算。在就医过程中，应主动向医生表明医保参保身份，按照医保政策规定的报销范围和标准进行检查、治疗和用药。如需住院治疗，参保人员应在入院后的规定时间内，向定点医疗机构提交医保凭证和相关资料，办理医保住院登记手续。定点医疗机构应及时对参保人员的医保资格进行审核，审核通过后，按照医保政策规定进行住院费用结算。

3.转诊转院：参保人员因病情需要转诊转院到其他定点医疗机构治疗的，应按照规定的程序办理转诊转院手续。由定点医疗机构的主治医生填写转诊转院申请表，经科室主任和医院医保管理部门审核同意后，报医保经办机构审批。参保人员未经批准自行转诊转院的，其医疗费用医保基金不予支付。

四、费用报销管理

1.报销范围：严格按照国家和地方医保政策规定的报销范围进行费用报销。医保报销范围包括基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施标准范围内的费用。参保人员使用医保报销范围外的药品、诊疗项目和医疗服务设施的，其费用由个人自理。

2.报销流程：参保人员在定点医疗机构就医发生的医疗费用，属于医保报销范围的，由定点医疗机构与医保经办机构直接结算。参保人员只需支付个人自付部分的费用。参保人员在非定点医疗机构就医发生的医疗费用，符合医保政策规定的，由参保人员先行垫付，然后持相关资料到医保经办机构办理报销手续。报销资料包括医疗费用发票、费用明细清单、病历、诊断证明等。医保经办机构在收到参保人员的报销申请后，应在规定的时间内完成审核和报销工作，并将报销费用支付到参保人员指定的银行账户。

3.费用审核：本单位财务部门和医保管理部门应加强对医保费用的审核工作。审核内容包括医疗费用的真实性、合理性、合规性等。对于不符合医保政策规定的费用，应及时与参保人员或定点医疗机构沟通，要求其进行整改或补充相关资料。对于存在欺诈、骗保等违法行为的，应及时向医保经办机构和相关部门报告，依法追究其法律责任。

五、医保基金管理

1.基金缴纳：本单位按照国家和地方医保政策规定的缴费基数和缴费比例，按时足额为全体员工缴纳医保费用。人力资源部门应在每月规定的时间内，核算员工的医保缴费基数和缴费金额，并将相关信息传递给财务部门。财务部门应在收到信息后的规定时间内，完成医保费用的缴纳工作，并及时将缴费情况反馈给人力资源部门和医保经办机构。

2.基金使用监督：本单位医保管理部门应加强对医保基金使用情况的监督检查。定期对定点医疗机构的医疗服务质量、费用结算情况等进行检查和评估，发现问题及时与定点医疗机构沟通解决。建立健全医保基金使用内部审计制度，定期对医保基金的收支情况进行审计，确保医保基金的安全、合理使用。

3.基金风险防范：密切关注医保基金的收支情况和运行状况，建立医保基金风险预警机制。当医保基金出现收支不平衡或潜在风险时，应及时采取措施进行调整和防范，如加强费用控制、优化医保政策等。

六、医保信息管理

1.信息系统建设：本单位建立健全医保信息管理系统，实现与医保经办机构信息系统的对接和数据共享。医保信息管理系统应具备参保人员信息管理、就医记录查询、费用报销审核等功能，为医保管理工作提供信息化支持。

2.信息安全保障：加强医保信息的安全管理，建立健全信息安全管理制度。采取必要的技术措施，如加密、备份、访问控制等，确保医保信息的安全、完整和保密。定期对医保信息管理系统进行安全检查和维护，及时发现和处理信息安全隐患。

3.信息统计分析：利用医保信息管理系统，定期对医保业务数据进行统