神经外科重症管理专家共识 (2).ppt

2．镇静和躁动程度的评估：目前临床常用的镇静评分系统有Ramsay评分、Riker镇静躁动评分(SAS)等主观性镇静评分以及脑电双频指数(BIS)等客观性镇静评估方法。(1)镇静和躁动的主观评估：Ramsay评分是临床上使用最为广泛的镇静评分标准，分为6级，1级：患者焦虑、躁动不安；2级：患者配合，有定向力、安静；3级：患者对指令有反应；4级：嗜睡，对轻扣眉间或大声听觉刺激反应敏捷；5级：嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝；6级：嗜睡，无任何反应。SAS评分根据患者七项不同的行为对其意识和躁动程度进行评分，表3。但对有神经损害的患者，仅有主观评分是不够的。第29页，共85页，星期日，2025年，2月5日表3Riker镇静和躁动评分（SAS）分级描述定义危险躁动拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员，在床上辗转挣扎非常躁动需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管5躁动焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静安静合作安静，容易唤醒，服从指令镇静嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又迅即入睡非常镇静对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动1不能唤醒对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令注：恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5s第30页，共85页，星期日，2025年，2月5日(2)镇静的客观评估：目前报道的方法有BIS、心率变异系数及食管下段收缩性等。在有条件的情况下可采用客观的评估方法(C-3)。BIS为一种简单的量化指标，以脑电为基础判断镇静水平和监测麻醉深度。100：清醒状态，0：完全无脑电活动状态(大脑皮层抑制)。一般认为BIS值85～100为正常状态，65～85为镇静状态，40～65为麻醉状态，低于40可能呈现爆发抑制。表3Riker镇静和躁动评分(SAS)注：恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5s第31页，共85页，星期日，2025年，2月5日(三)镇痛与镇静实施1．镇痛治疗：疼痛评分I4分的患者可选用非甾体类抗炎药物(对药物过敏、急性出血事件或者合并消化道溃疡时禁用)、非阿片类止痛药、阿片类止痛药物。2．镇静治疗：神经外科重症患者涉及判断和观察意识问题，镇静治疗要慎重，镇静治疗前要综合评估患者镇静的必要性和可行性。镇静治疗期问Ramsay评分或SAS评分可达3～4分，BIS达65～85。应及时、系统地进行评估和记录镇静效果，并随时调整镇静药物及其剂量以达到并维持预期镇静水平(C一3)。一般建议应用短效且不良反应可控的镇静药物，如丙泊酚、咪达唑仑和右美托咪定。短期(≤3d)镇静，丙泊酚与咪达唑仑产生的临床镇静效果相似。丙泊酚起效快(30—60S)，作用时间短(半衰期2．5min)，镇静深度容易控制，利于进行神经系统评估。其具有减少脑血流、降低颅内压、降低脑氧代谢率及抗惊厥作用。咪达唑仑起效迅速，具有降低颅内压和脑代谢的作用，且能提高癫痫抽搐阈值，持续静脉注射对循环的影响轻微，但长期应用有第32页，共85页，星期日，2025年，2月5日蓄积的可能，且易感患者可致成瘾。右美托咪定属高选择中枢@-2受体激动剂，同时具有镇痛和镇静作用，可减少阿片类药物的用量。其在镇静的同时维持患者意识清醒，可以保证随时进行神经系统检查，观察病情变化。其对呼吸抑制轻，有利于神经重症患者的机械通气撤离，在神经重症领域具有一定应用前景。静脉镇痛镇静药应逐渐增加剂量至镇痛镇静所需的终点。特别应该强调的是，上述镇静药物使用时均存在不同程度的呼吸抑制以及导致患者血压下降，脑的低灌注是神经重症患者的禁忌，尤其是镇痛和镇静剂联合使用的情况下风险增加。所以，要适当控制药物剂量，实时监测患者的呼吸、血压状况(C-2)，充分准备并及时纠正可