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附件3三级肿瘤医院评审标准（2011年版）

为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，

逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，

不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职

责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层

次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等

工作经验基础上，制定本标准。

本标准在关注医疗质量和医疗安全的同时，紧紧围绕医改中心任

务，结合公立医院改革总体设计，将评价的重点放在改进服务管理、加

强护理管理、城乡对口支援、住院医师规范化培训、推进规范诊疗和单

病种费用控制等工作落实情况。同时，针对群众关心的热点、焦点问

题，重点考核反映医院管理理念、服务理念的制度、措施及落实情况，

以及医院的学科建设和人才培养情况、辐射带动作用等。促使医疗机构

改进思维模式和管理习惯，坚持“以人为本”、“以患者为中心”，走

以内涵建设为主、内涵和外延相结合的发展道路。

本标准是在三级综合医院评审标准的基础上，增加与提升了具有肿

瘤专业特点的内容。

本标准共7章69节，设置379条标准与监测指标。

第一章至第六章共63节342条标准，用于对医院实地评审及医院自

我评价与改进。

第七章共6节37条监测指标，用于对医院医疗质量与安全信息进行

日常监测与追踪评价。

本标准适用于三级肿瘤医院，其余各级肿瘤医院可参照使用。

特别说明：在本标准中引用的疾病名称与ICD-10编码采用人民卫生

出版社出版的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订本第

二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。

在本标准中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用人民军医出版社

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出版的《国际疾病分类手术与操作》第九版临床修订本2008版（刘爱民

主编译）。

第1章坚持医院公益性

一、医院设置、功能和任务符合

区域卫生规划和医疗机构设置规划的

定位和要求

（一）医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模。

（二）肿瘤临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术

项目符合省级卫生行政部门规定的标准。

（三）肿瘤内科、肿瘤外科与放射治疗专业诊疗技术水平在本省、

或全国专业领域学科优势明显，并能承担外辖区肿瘤患者转诊服务。

（四）医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、设备配置、人

员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准；病理、医学影像

（含放射、超声、核医学及PET-CT等）、检验专业等肿瘤相关专业技术

水平与质量处于本省（自治区、直辖市）前列。

二、科学规范的公立医院内部管

理机制

（一）坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一

位。

（二）按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与

经费落实，做好培训基地建设。

（三）将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动

医疗质量持续改进的重点项目。

（四）以缩短平均住院日为切入点，优化医疗服务系统与流程，缩

短患者诊疗等候时间。

（五）按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方

集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本

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药物得到优先合理使用。

（六）控制公立医院特需服务规模。

三、承担公立医院与基层医疗机

构对口协作等政府指令性任务

（一）将对口支援工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，

有实施方案，专人负责。

（二）承担政