术中严重低血压的诊治.ppt

;病例简介;

ECG：窦性心律（70次/分）；房室传导延缓

血常规、肝肾功能、电解质、血糖基本正常

影像学检查：外院头颅CT提醒：鞍上池、环池、纵裂池、侧裂池广泛性积血，此前纵裂出血为著，脑室系统无明显扩大

;术前诊断与拟施手术;麻醉诱导;手术过程及危机状况;症状：低血压、PetCO2减少

确诊：肺动脉造影

处理：稳定循环+溶栓;危机处理1;外科医生予以少许造影剂检查未见动脉瘤破裂

造影检查后患者血压再次下降至60/37mmHg（图2），气道锋压再次上升为22cmH2O

再次查视患者发现患者腹部可见荨麻疹，听诊双肺呼吸音粗及少许哮鸣音;*;围术期过敏反应;致敏原;*;*;过敏反应严重程度分级;围术期过敏反应诊断;过敏反应可以防止吗？;;肾上腺素首选？;有关肾上腺素使用;分级;危机处理3;危机处理3;术后随访;体会;超敏反应的治疗;治疗;根据超敏反应和类过敏样反应征象的轻重分为3度;

加强监测,必要时进行桡动脉和肺动脉漂浮导管置管。超敏反应也许会反复反生,故对于发生超敏反应的病人应在ICU监测24h;严重过敏反应急救的对的流程;

1、切断过敏原

临床上引起严重过敏反应的药物以β-内酰胺抗生素、中药注射剂和生物制品最为多见，给药途径则以静脉用药发生率最高，约占78.22%。

当发生过敏性休克时，立即除去过敏原。如患者为静脉用药时，停止输液，换掉输液器和管道，不要拔针，保留静脉通路。;2、注射肾上腺素

严重过敏反应一经确诊，第一时间注射肾上腺素

2.1肌肉注射

肾上腺素最佳使用方式是大腿中外侧肌肉注射

肾上腺素可以反复应用，不过要至少间隔5分钟，直到患者的状况稳定;2.2静脉注射

极危重患者，如收缩压0~40mmHg，或有严重喉头水肿征象的患者，应当静脉予以肾上腺素

药物：1:10000肾上腺素注射液；配制：取规格为1ml:1mg的肾上腺素注射液1ml，用0.9%的氯化钠注射液稀释10倍

剂量：取1:10000肾上腺素静脉注射3~5ml，缓慢静推至少5分钟。或：1ml肾上腺素注射液（1ml：1mg）+5%葡糖糖溶液250ml中静脉滴注，滴速为1~4ug/min;

尤其提醒1：静脉应用肾上腺素的患者需要全程监控心电图、血压、脉氧，以防发生高血???危象及心室颤动

尤其提醒2：虽然在心肺复苏中，由于大剂量肾上腺素不利于长期生存，也不再被推荐。肾上腺素用于心肺复苏时的原则剂量为1mg，即把1mg肾上腺素稀释在生理盐水10ml静脉注射，再继续推注生理盐水20ml，然后抬高上肢30s。每3～5min给1次1mg;3、液体支持

循环系统不稳定的患者，既需要肾上腺素又需要液体支持。由于假如没有有效地循环血量，肾上腺素是无效的

可以用晶体或胶体溶液，一般为0.9%氯化钠注射液。起始量为10~20分钟内输人20ml/kg。必要时可以反复使用。假如输液量超过40ml/kg要考虑多巴胺或肾上腺素等升压药支持;4、糖皮质激素和抗组胺药

4.1糖皮质激素

初期大剂量静脉输注糖皮质激素也许减少晚期呼吸道疾病的风险，如氢化可的松（200~400mg）或甲泼尼龙（120~240mg）静脉滴注。

不过，不应当把皮质激素作为严重过敏反应的一线治疗。激素起效不够快，尚未充足证明其能否减少迟发反应的危险。;4.2抗组胺药

可静脉或肌注予以抗组胺药，如苯海拉明和氯苯那敏，以缓和皮肤的有关症状。

尤其提醒1：国内常用的抗组胺药为异丙嗪。不过，异丙嗪可致2岁如下小朋友呼吸克制甚至死亡，故2岁如下小朋友应禁用。

尤其提醒2：国内外指南均未推荐10%葡萄糖酸钙注射液用于严重过敏反应和心肺复苏的急救；只有高血钾、低血钙或钙通道阻滞剂中毒时，钙剂治疗才有效，其他状况均不用钙剂治疗。;5.其他治疗：

喉梗阻严重者，应作气管切开。合并肺水肿及脑水肿按对应措施处理。

6.监护：

严重过敏反应治疗好转后需要观测，但尚无证据提醒需要观测多长时间。伴有呼吸系统损伤的患者，应当至少监测6~8个小时；伴有血压过低的患者至少要监测12~24小时。;严重过敏反应急救错误案例;错误一：肾上腺素皮下注射;用药分析：

1、肾上腺素为治疗严重过敏反应的首选药物，没有绝对禁忌症，对老年患者和既往有心血管疾病的患者，利不小于弊

2、肾上腺素肌内注射吸取较快，皮下注射吸取较慢。严重过敏反应急救时，肾上腺素最佳使用方式是臀部肌肉注射。国外皮下注射法早已寿终正寝，但愿国内再也见不到这一使用方法

3、肾上腺素使用方法用量：严重过敏反应一经确诊，即刻肌肉注射0.1%肾上腺素注射液（1：1000），剂量按0.01mg