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工伤赔款协议书

工伤赔款协议书

鉴于甲方（以下简称“雇主”）与乙方（以下简称“雇员”）在工伤事故发生后，双方本着平等、自愿、公平的原则，就工伤赔款事宜达成以下协议：

一、协议主体

1.1雇主：_______（甲方全称），住所地：____________________。

1.2雇员：_______（乙方全称），身份证号码：__________________。

二、工伤事故概述

2.1乙方于______年______月______日在甲方处发生工伤事故。

2.2工伤事故发生后，甲方及时为乙方提供了必要的救治，并依法为乙方申报了工伤认定。

2.3经______（工伤认定部门）认定为工伤，工伤认定结论文号为：_______。

三、赔款金额及支付方式

3.1双方经协商，同意按照《中华人民共和国工伤保险条例》及相关法律法规的规定，甲方一次性赔偿乙方工伤赔款共计人民币_______元（大写：____________________元整）。

3.2甲方同意在签订本协议之日起______日内，将赔款一次性支付给乙方。

四、赔款用途

4.1乙方同意将甲方支付的工伤赔款用于以下用途：

（1）医疗费用：包括但不限于治疗工伤的医疗费、康复费、住院伙食补助费等；

（2）伤残补助：根据乙方工伤等级，支付相应的伤残补助金；

（3）一次性工伤医疗补助金：按照乙方所在统筹地区上年度职工月平均工资的______个月支付；

（4）一次性伤残就业补助金：按照乙方所在统筹地区上年度职工月平均工资的______个月支付；

（5）其他与工伤有关的合理费用。

五、双方权利义务

5.1甲方承诺按照本协议约定的金额和期限支付赔款。

5.2乙方承诺在本协议签订后，不再就本次工伤事故向甲方主张其他任何权利。

5.3双方同意，本协议签订后，如双方在履行过程中发生争议，应通过友好协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。

六、保密条款

6.1双方同意，对本协议的内容和签订过程予以保密，未经对方同意，不得向第三方披露。

6.2违反保密义务的一方，应承担违约责任，向守约方支付违约金人民币_______元。

七、其他条款

7.1本协议一式两份，甲、乙双方各执一份。

7.2本协议自甲、乙双方签字（或盖章）之日起生效。

7.3本协议的附件如下：

附件1：工伤认定结论书

附件2：医疗费用清单

附件3：伤残等级鉴定书

附件4：其他相关证明材料

甲方（盖章）：_________________乙方（签字）：_________________

法定代表人（或授权代表）：_________签订日期：____________________

乙方（签字）：_________________签订日期：____________________