护理文件书写质量考核标准-2024版.docx

?一、总则

1.目的

规范护理文件书写，保证护理文件的真实性、准确性、完整性、及时性和规范性，为护理质量控制、医疗纠纷处理、教学科研等提供可靠依据。

2.适用范围

本标准适用于各级各类医疗机构护理文件的书写与质量考核。

二、护理文件分类及要求

（一）体温单

1.眉栏填写

-用蓝黑墨水或碳素墨水笔填写，项目齐全、准确。

-姓名、科别、床号、入院日期、住院病历号、页码等信息应与病历一致。

2.体温、脉搏、呼吸记录

-测量时间准确，按要求绘制。

-体温曲线绘制：口温用蓝●，腋温用蓝×，肛温用蓝○，相邻温度用蓝线相连，物理降温半小时后所测体温，用红○表示，并用红色虚线与降温前体温相连。

-脉搏曲线绘制：脉率以红●表示，相邻脉率用红线相连。脉搏短绌时，脉率与心率分别绘制，在脉率与心率两曲线之间用红笔画直线填满。

-呼吸记录：呼吸以蓝●表示，相邻呼吸用蓝线相连。

3.血压记录

-收缩压在前，舒张压在后，用分数式表示，单位为mmHg。

-新入院患者当天应有血压记录，住院期间根据医嘱或病情测量并记录。

4.出入量记录

-摄入量包括饮水量、食物量、输液量、输血量等，排出量包括尿量、粪便量、呕吐量、引流液量等。

-记录准确，每24小时总结1次出入量，用蓝黑墨水或碳素墨水笔填写在相应栏内。

5.其他

-手术、分娩、转科、死亡等应在相应栏内填写时间，并签名。

-底栏填写：用蓝黑墨水或碳素墨水笔填写，包括体重、身高、页码等。

（二）医嘱单

1.医嘱内容

-医嘱应准确、清楚，每项医嘱只包含一个内容，并注明下达时间，具体到分钟。

-医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红色墨水标注取消字样并签名。

2.医嘱种类

-长期医嘱：有效时间在24小时以上，当医生注明停止时间后失效。

-临时医嘱：有效时间在24小时以内，应在短时间内执行，有的需立即执行（st）。

-备用医嘱：分为长期备用医嘱（prn）和临时备用医嘱（sos）。长期备用医嘱有效时间在24小时以上，需要时使用；临时备用医嘱仅在12小时内有效，必要时使用，过期未执行则失效。

3.医嘱执行

-执行者在医嘱单上签全名，执行时间具体到分钟。

-临时医嘱应在15分钟内执行，长期医嘱应及时执行。

-对有疑问的医嘱，必须核对清楚后方可执行。

4.重整医嘱

-当患者的医嘱单页数较多或医嘱调整项目较多时，应重整医嘱。

-重整医嘱由医生负责书写，在原医嘱最后一行下面划一红线，在红线下用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写重整医嘱，再将红线以上有效的长期医嘱，按原日期、时间顺序抄录于红线下。

-抄录完毕后，需两人核对无误并签名。

（三）护理记录单

1.一般要求

-护理记录应客观、真实、准确、及时、完整，使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，签全名。

-记录时间具体到分钟，采用24小时制。

2.记录内容

-患者基本信息：姓名、性别、年龄、科别、床号、住院病历号等。

-生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压等，按要求记录测量结果及变化情况。

-病情观察：包括患者的意识、瞳孔、症状、体征、伤口情况、引流情况等，详细记录病情变化及处理措施。

-护理措施：实施的护理操作、用药、饮食、活动、心理护理等情况。

-特殊检查、治疗及护理：如手术、输血、特殊检查前准备及术后护理等情况。

-患者及家属的反应：记录患者及家属对护理措施的反应、意见和建议等。

3.书写频率

-特级护理患者应严密观察病情变化，随时记录，至少每班记录1次。

-一级护理患者应每小时记录1次，病情变化随时记录。

-二级护理患者应至少每2小时记录1次。

-三级护理患者应至少每天记录1次。

（四）手术护理记录单

1.填写要求

-手术护理记录单应在手术结束后及时完成，由巡回护士负责填写。

-填写内容应真实、准确、完整，包括患者基本信息、手术名称、手术时间、术中护理情况（如体位、皮肤情况、输血输液情况、器械敷料清点等）、手术结束时间等。

2.签名确认

-巡回护士、洗手护士