护理文件书写质量考核标准.docx

?一、总则

1.目的

规范护理文件书写，保证护理文件记录客观、真实、准确、及时、完整、规范，为医疗、护理、教学、科研及法律提供可靠依据。

2.适用范围

本标准适用于全院各护理单元护理文件的书写与管理考核。

3.考核原则

以相关法律法规、护理规范及医院规章制度为依据，采用定性与定量相结合的方法，定期与不定期检查相结合，确保考核结果客观公正。

二、考核内容与标准

体温单

1.楣栏填写（5分）

-患者基本信息：姓名、科别、床号、住院病历号、入院日期、手术（分娩）日期、诊断填写完整、准确，无漏项、错项。（3分）

-日期与住院天数：填写规范，每页首日及跨月第一日填写年、月、日，其余只填日；住院天数自入院当日起计算，连续填写至出院。（2分）

2.体温、脉搏、呼吸记录（15分）

-记录频率：新入院患者每日测量体温、脉搏、呼吸4次，连测3天；体温在37.5℃-38.4℃之间，每4小时测量1次；体温≥38.5℃时，每4小时测量1次，降至38.5℃以下3天后改为每日测量4次；手术患者术后当日每30-60分钟测量1次，连续测量4-6次，平稳后按常规测量；其他特殊情况按医嘱执行。记录准确，无漏测、错测。（5分）

-绘制方法：体温用蓝×表示，口腔温度用蓝●表示，腋下温度用蓝×表示，直肠温度用蓝○表示；脉搏用红●表示；呼吸用蓝●表示。相邻两次符号之间用蓝线相连。物理降温后半小时所测体温以红○表示，划在降温前温度的同一纵格内，并以红虚线与降温前温度相连，下次体温应与降温前体温相连。脉搏短绌时，相邻脉率或心率用红虚线相连。（5分）

-数值准确性：体温、脉搏、呼吸数值记录准确，误差不超过规定范围。（5分）

3.血压记录（5分）

-记录频率：按医嘱测量并记录，新入院患者及手术患者术后当日至少测量1次，病情稳定后按常规测量。（2分）

-记录格式：收缩压/舒张压，单位为mmHg，记录准确，无涂改。（3分）

4.出入量记录（10分）

-记录内容：准确记录每日摄入量（包括饮水量、食物量、输液量、输血量等）和排出量（包括尿量、粪便量、呕吐量、引流量等）。（5分）

-记录方法：摄入量记录在蓝笔入量栏内，排出量记录在蓝笔出量栏内，12小时小结用蓝笔，24小时总结用红笔。出入量总量填写在相应栏内，出入量平衡用蓝笔√表示，不平衡用红笔注明具体差值。（5分）

5.体重记录（5分）

-记录频率：新入院患者测量体重1次，病情需要时按医嘱定期测量。（2分）

-记录格式：以千克为单位，记录准确，无涂改。（3分）

6.页码填写（5分）

体温单页码填写完整、准确，无漏页、跳页。

医嘱单

1.医嘱书写（15分）

-医嘱内容：医嘱应准确、完整地写明患者姓名、科别、床号、住院病历号、医嘱日期、时间、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物名称、剂量、用法、用药时间、各种检查、治疗、护理措施等。药物名称应使用通用名，剂量单位明确，用法准确。（8分）

-医嘱书写规范：医嘱内容清晰、字迹工整，不得涂改。如需更改或撤销医嘱，应使用红笔在医嘱内容上划双线，并注明取消及签名、时间；新开医嘱应注明日期、时间，并由医师签名。长期医嘱单超过3张时，应及时重整，重整医嘱由医师和护士核对无误后在原医嘱最后一行下面划一红线，在红线下用蓝笔填写重整医嘱及日期、时间，将有效的长期医嘱按原顺序抄录在红线下，最后由医师签名。临时医嘱应在短时间内执行，一般不超过24小时，执行后在医嘱前用红笔打√，并注明执行时间及执行者签名。（7分）

2.医嘱审核与处理（10分）

-医嘱审核：护士对医嘱进行认真审核，发现疑问及时与医师沟通，确保医嘱准确无误。对违反诊疗规范、用药原则等不合理医嘱，应及时提出并记录，与医师协商修改。（5分）

-医嘱执行：严格按照医嘱执行各项护理措施，不得擅自更改或不执行医嘱。执行医嘱后及时准确记录，不得提前或滞后记录。（5分）

3.医嘱单保存（5分）

医嘱单按规定顺序整理保存，不得丢失、损坏，保存期限符合医院规定。

护理记录单

1.一般护理记录（15分）

-记录内容：记录患者姓名、科别、床号、住院病历号、日期、时间、生命体征、病情观察、护理措施及效果、特殊检查及治疗后的反应等。记录应客观、真实、准确、及时，重点突出。（8分）

-记录频率：根据患者病情变化决定记录频率，病情变化时随时记录，病情稳定后可按规定时间间隔记录。特级护理患者