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肿瘤科病历范文

一、基本资料

患者姓名：张三，性别：男，年龄：58岁，职业：退休工人，民族：汉族，婚姻状况：已婚，出生地：[具体出生地]，现住址：[详细住址]，联系方式：[电话号码]，入院日期：[具体日期]，记录日期：[具体日期]，病史陈述者：患者本人，可靠程度：可靠。

主诉

发现右肺占位伴咳嗽、咳痰2月余。

现病史

患者于2月前无明显诱因出现咳嗽，呈阵发性干咳，无咳痰、咯血，无发热、胸痛、气促等不适，未予重视及诊治。此后咳嗽逐渐加重，伴有少量白色黏痰，偶有痰中带血丝。于当地医院就诊，行胸部CT检查提示右肺上叶占位性病变，考虑肺癌可能。为求进一步诊治，遂来我院，门诊以“右肺占位待查”收入我科。自起病以来，患者精神、睡眠尚可，食欲稍减退，大小便正常，体重近2月下降约5kg。

既往史

既往有高血压病史10年，最高血压达160/100mmHg，一直规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制尚可。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，预防接种史随社会进行。

二、体检结果

体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，右肺上叶可闻及少许细湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查报告

1.实验室检查

血常规：白细胞7.8×10?/L，中性粒细胞百分比65%，血红蛋白120g/L，血小板200×10?/L。

凝血功能：凝血酶原时间12.5s，活化部分凝血活酶时间35s，纤维蛋白原2.5g/L。

肝肾功能：谷丙转氨酶30U/L，谷草转氨酶25U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，肌酐70μmol/L，尿素氮5.0mmol/L。

肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）15ng/ml（正常参考值＜5ng/ml），糖类抗原125（CA125）30U/ml（正常参考值＜35U/ml），神经元特异性烯醇化酶（NSE）20ng/ml（正常参考值＜16.3ng/ml）。

2.影像学检查

胸部CT：右肺上叶见一大小约3cm×4cm的肿块影，边缘呈分叶状，有毛刺征，增强扫描后呈不均匀强化，考虑肺癌可能性大；纵隔内可见多个肿大淋巴结。

全身骨扫描：未见明显骨转移征象。

PET-CT：右肺上叶肿块代谢增高，考虑为恶性肿瘤；纵隔淋巴结代谢轻度增高，不排除转移可能。

3.病理检查

在CT引导下经皮肺穿刺活检，病理结果回报为肺腺癌。

三、诊断结论

1.右肺上叶腺癌（cT?N?M?，ⅡB期）

2.高血压病2级，中危组

治疗计划

1.完善相关检查，包括心电图、心脏超声等，评估患者心肺功能及全身状况。

2.多学科会诊（MDT），包括胸外科、肿瘤科、放疗科等，制定个体化治疗方案。

3.拟行新辅助化疗，方案为培美曲塞联合顺铂，共2周期，化疗期间密切观察患者不良反应，给予止吐、保肝、护胃等对症支持治疗。

4.化疗2周期后复查胸部CT、肿瘤标志物等，评估化疗疗效，若肿瘤缩小，有手术指征，则行手术治疗；若病情进展，则调整治疗方案。

5.继续规律服用硝苯地平缓释片控制血压，监测血压变化。

四、病程记录

[入院第1天]

患者今日入院，完善相关检查，包括血常规、凝血功能、肝肾功能、肿瘤标志物、心电图、心脏超声等。向患者及家属交代病情，告知目前诊断考虑为右肺上叶腺癌，需进一步检查评估病情，制定治疗方案。患者及家属表示理解并配合治疗。

[入院第3天]

各项检查结果已回报，患者心肺功能及全身状况可耐受化疗。今日组织多学科会诊，讨论后决定先行新辅助化疗，方案为培美曲塞联合顺铂。向患者及家属详细解释化疗方案、可能出现的不良反应及注意事项，患者及家属签署化疗知情同意书。

[入院第4天]

今日开始第1周期化疗，给予培美曲塞500mg/m2静脉滴注，顺铂75mg/m2分3天静脉滴注。化疗前给予地塞米松、叶酸、维生素B??等预处理，同时给予昂丹司琼止吐、还原型谷胱甘肽保肝、泮托拉唑护胃等对症支持治疗。密切观察患者化疗期间的不良反应。

[入院第7天]

患者化疗过程中出现轻度恶心、呕吐，经对症处理后症状缓解