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重度贫血病历书写模板范文大全

患者，女性，35岁，职业为公司职员，因“面色苍白、头晕乏力6月，加重1周”入院。

患者于6个月前无明显诱因逐渐出现面色苍白、头晕、乏力，活动后症状加剧，休息后可稍缓解，伴有心慌、气短，偶有耳鸣，未予以重视。近1周上述症状明显加重，轻微活动即感极度乏力、气喘，遂来我院就诊。自起病以来，患者精神欠佳，睡眠尚可，食欲减退，大小便正常，体重无明显变化。

既往身体健康，无肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无输血史，无食物及药物过敏史。月经周期紊乱，月经量较多，持续时间较长，约7-10天。家族中无类似疾病患者。

体格检查：体温36.5℃，脉搏108次/分，呼吸22次/分，血压90/60mmHg。神志清楚，精神萎靡，重度贫血貌，皮肤黏膜苍白，睑结膜、口唇、甲床苍白明显。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率108次/分，律齐，心尖区可闻及2/6级收缩期吹风样杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。双下肢无水肿。

辅助检查血常规：血红蛋白35g/L，红细胞计数1.2×1012/L，平均红细胞体积70fl，平均红细胞血红蛋白含量20pg，平均红细胞血红蛋白浓度280g/L，白细胞计数4.5×10?/L，血小板计数180×10?/L。血清铁4μmol/L，铁蛋白6μg/L，总铁结合力70μmol/L。叶酸10nmol/L，维生素B??200pmol/L。肝肾功能、凝血功能未见明显异常。妇科超声提示子宫多发肌瘤。

诊断结论：1.重度缺铁性贫血；2.子宫多发肌瘤

治疗计划：1.输血治疗：输注浓缩红细胞2U，改善贫血症状，纠正组织缺氧。2.补铁治疗：口服硫酸亚铁片0.3g，每日3次，同时服用维生素C片0.2g，每日3次，以促进铁的吸收。3.针对病因治疗：请妇科会诊，评估子宫多发肌瘤的手术指征，必要时行手术治疗。4.营养支持：加强营养，给予高蛋白、富含铁的饮食，如瘦肉、蛋类、豆类等。

病程记录：

-入院第1天：患者入院后完善各项检查，给予一级护理，密切观察生命体征及病情变化。急查血常规提示重度贫血，立即申请输血治疗，同时给予口服补铁药物。患者诉头晕、乏力症状较前有所缓解。

-入院第3天：输血治疗后患者面色稍转红润，精神状态较前改善，头晕、心慌症状减轻。复查血常规示血红蛋白50g/L，继续给予补铁治疗。妇科会诊意见：患者子宫多发肌瘤，有手术指征，但目前贫血严重，需先纠正贫血后再考虑手术。

-入院第7天：患者一般情况良好，无明显头晕、乏力，食欲较前增加。复查血常规示血红蛋白65g/L，血清铁及铁蛋白较前有所升高。继续当前治疗方案，加强营养支持。

-入院第14天：患者血红蛋白升至80g/L，贫血症状明显改善，可下床活动。与患者及家属沟通，待血红蛋白进一步提升后行子宫多发肌瘤手术治疗。

护理记录：

-入院时：患者面色苍白，精神萎靡，协助患者卧床休息，给予心理安慰，缓解其紧张情绪。测量生命体征，建立静脉通道，遵医嘱完善各项检查。

-输血过程中：严格遵守输血操作规程，密切观察患者有无输血不良反应，如发热、寒战、皮疹等。及时记录输血开始及结束时间、输血量等。

-日常护理：指导患者进食高蛋白、富含铁的食物，如瘦肉、动物肝脏、菠菜等。协助患者做好生活护理，保持皮肤清洁，防止跌倒。定期监测血红蛋白、血清铁等指标，观察治疗效果。

-出院指导：告知患者出院后继续按时服用补铁药物，定期复查血常规。注意休息，避免劳累，加强营养。待血红蛋白恢复正常后，及时到妇科就诊，评估手术事宜。