护理文书书写规范及管理规定.docx

?一、总则

1.目的

规范护理文书书写，保证护理文书的客观、真实、准确、完整、及时、规范，为医疗、护理、教学、科研、管理及法律提供依据。

2.适用范围

本规定适用于医院各科室护理人员书写的护理文书，包括体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单、出院小结等。

3.书写要求

-护理文书应使用蓝黑墨水或碳素墨水书写，需复写的资料可用蓝色或黑色圆珠笔书写。

-书写应工整、规范、准确、清晰，语句通顺，标点正确，不得涂改、伪造、隐匿、销毁或抢夺病历。

-眉栏、页码填写完整，记录及时、准确，签全名。

二、体温单

1.填写要求

-用蓝黑墨水或碳素墨水笔填写，字迹工整，不出格、不压线。

-眉栏项目包括科室、床号、姓名、住院病历号、入院日期、手术（分娩）日期、诊断等，应填写完整、准确。

-日期栏：每页第一日应填写年、月、日，其余六天只填日，如中间换年或月，应填写年、月、日。

-住院天数：自入院当日开始计算，直至出院。

-体温、脉搏曲线的绘制：

-体温：口温以蓝●表示，腋温以蓝×表示，肛温以蓝○表示，相邻温度用蓝线相连。物理降温半小时后所测体温，画在降温前体温的同一纵格内，用红○表示，并用红虚线与降温前体温相连，下次体温应与降温前体温相连。

-脉搏：以红●表示，相邻脉搏用红线相连。脉搏短绌时，心率以红○表示，脉率以红●表示，心率与脉率之间用红虚线相连，在脉率与心率两曲线之间用红笔画直线填满。

-呼吸：用蓝●表示，相邻呼吸用蓝线相连，呼吸不规则时，应同时测量两次，取两次平均值记录，两次呼吸数之间应断开不连线。

-血压：以分数式记录，收缩压在前，舒张压在后，用蓝笔记录。单位为mmHg。

-体重：以kg为单位，新入院患者应测量体重并记录，住院期间每周至少记录一次，病情变化时随时测量并记录。

-出入液量：记录前一日24小时的出入液量，单位为ml，用蓝笔填写在相应栏内。

2.特殊情况处理

-患者因特殊情况不能测量体温、脉搏、呼吸时，应在相应栏内填写拒测，并注明原因。

-患者外出检查或请假时，应在相应栏内填写外出，返回后及时补测并记录。

三、医嘱单

1.医嘱内容及要求

-医嘱是医生根据患者病情需要下达的治疗、检查、护理等指令，由护士执行。医嘱内容应准确、清晰，包括日期、时间、床号、姓名、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物（注明剂量、用法、用药时间）、各种检查及治疗、医生签名等。

-医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红色墨水标注取消字样并签名。

-长期医嘱：有效时间在24小时以上，当医生注明停止时间后失效。长期医嘱应按规定的格式书写，先写护理常规、护理级别、饮食、体位等，再写药物及治疗措施，一行写一条医嘱。

-临时医嘱：有效时间在24小时以内，应在短时间内执行，有的需立即执行（st），一般只执行一次。临时医嘱应按时间顺序书写，医生开写医嘱后，护士应及时执行，执行者签全名。

-备用医嘱：

-长期备用医嘱（prn）：有效时间在24小时以上，必要时用，两次执行之间有间隔时间，由医生注明停止时间方为失效。执行后应在临时医嘱栏内记录执行时间并签全名。

-临时备用医嘱（sos）：仅在12小时内有效，必要时使用，只执行一次，过期未执行则失效。执行后应在临时医嘱栏内记录执行时间并签全名。

2.医嘱处理流程

-医生开写医嘱后，护士应及时、准确地转录到医嘱单上，并核对医嘱的准确性。

-护士执行医嘱时，应认真核对医嘱的内容，包括患者姓名、床号、药名、剂量、用法、时间等，确认无误后方可执行。

-执行医嘱后，护士应在医嘱单上签全名，并注明执行时间。

-医嘱需要停止时，医生应及时下达停止医嘱，护士应在医嘱单上用红笔注明停止日期和时间，并在执行者栏签全名。

-每班护士应核对医嘱，每周由护士长组织总核对一次，核对后在核对者栏签全名。

-对有疑问的医嘱，护士应及时向医生提出，不得盲目执行。如发现医嘱有明显错误，护士有权拒绝执行，并向医生提出质疑或向上级报告。

四、护理记录单

1.记录内容

-一般情况：患者姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻状况、文化程度、宗教信仰、过敏史、入院时间、入院诊断、科别、床号等。

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